Pekerjaan Ibu : ..............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara dengan alasan apapun selama paling singkat 5 (Lima) Tahun dan tidak menuntut menjadi PNS atau P3K;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.