SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

TEMAN SEANGKATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Lulusan Sekolah : ...........................................................................................................
Tahun Ijazah : ...........................................................................................................
Nomor Seri Ijazah : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Nomor KTP *) : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Telp/HP : ...........................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya :
Nama : ...........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Nomor KTP *) : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Telp/HP : ...........................................................................................................
Adalah teman lulus satu angkatan
pada (Nama PTS) : ...........................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................
Tahun : ...........................................................................................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara
hukum.

………………………, ………………….. 20…….

Yang membuat pernyataan :

Materai
Rp 10.000,-

( …………………………………………. )

*) Fotokopi Terlampir
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN
DARI PIHAK LUAR KAMPUS

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Nomor KTP *) : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Telp/HP : ..................................................................................................

2. Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Nomor KTP *) : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Telp/HP : ..................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang bernama:

………………………………………………………………..

mulai kuliah pada kampus : ..................................................................................................

sejak tahun : ..................................................................................................

Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bertanggungjawab
mutlak secara hukum.

………………………, ………………….. 20…….

Yang menyatakan,
1. ……………………………
Materai
Rp 10.000,-

2. ……………………………

*) Fotokopi Terlampir