Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................
No Identitas : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................
No Identitas : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
Untuk menerima dana refund untuk transaksi dengan order ID # ke rekening sebagai berikut
:
No rekening : ......................................................................................................
Bank penerbit : ......................................................................................................
Nama pemilik rekening : ......................................................................................................
Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
..................... , ............................2018
[materai 6000]
(..........................................) (..........................................)