Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................
No Identitas : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................
No Identitas : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

Untuk menerima dana refund untuk transaksi dengan order ID # ke rekening sebagai berikut
:

No rekening : ......................................................................................................
Bank penerbit : ......................................................................................................
Nama pemilik rekening : ......................................................................................................

Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..................... , ............................2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

[materai 6000]

(..........................................) (..........................................)

*mohon disertakan juga scan/foto KTP dan penerima kuasa

Anda mungkin juga menyukai