Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................................................
No Telp/HP : ......................................................................................................
..............................................
Catatan:
1. Jangka waktu penyelesaian berkas permohonan maksimal 2 (dua) bulan;
2. Pelayanan survei lapangan tidak dikenakan biaya, mohon untuk tidak memberikan uang/tips
kepada petugas.