Anda di halaman 1dari 1

Nomor

Lampiran : .................., ..............................


Perihal :-
: Permohonan Pengurangan BPHTB Kepada Yth :
Bapak Walikota Banjarbaru
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Pajak dan Retribusi Daerah
Di –
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................................................
No Telp/HP : ......................................................................................................

Sebagai wajib pajak, atas objek pajak :


Nomor Objek Pajak : ......................................................................................................
Letak Objek Pajak : ......................................................................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................................................
Alasan mengajukan pengurangan ini adalah :
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Fotocopy SPPT PBB (1 lembar);
2. Fotocopy KTP (1 lembar);
3. Fotocopy Kepemilikan Tanah/Sertifikat (1 lembar);
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan bagi objek pajak yang ada bangunannya (1 lembar);
5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/Desa domisili KTP wajib pajak yang bertanda tangan
langsung dari Lurah/Kepala Desa.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.


Wajib Pajak,

..............................................

Catatan:
1. Jangka waktu penyelesaian berkas permohonan maksimal 2 (dua) bulan;
2. Pelayanan survei lapangan tidak dikenakan biaya, mohon untuk tidak memberikan uang/tips
kepada petugas.

Anda mungkin juga menyukai