SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan,

Badan Usaha Milik Swasta. advokat. Tangerang. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri. pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Badan Usaha Milik Daerah. atau sedang memangku jabatan lain yang oleh Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. SURAT PERNYATAAN . pejabat negara.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tangerang. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. .

Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia . 01 Desember 2009 Kepada Yth.ALAMAT SURAT MENYURAT : RUMAH EMAIL : : KANTOR : Lampiran Perihal : Satu berkas : Permohonan Pengangkatan Sebagai Notaris Tangerang.

untuk wilayah jabatan seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan : : : : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar 3. ------Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia 5. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) 6. bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1.Jl. Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) Lembar :1 : 1 Lembar : 1 Lembar :1 :1 . H. kiranya dapat menyetujui dan memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) Lembar 7. Tentang Jabatan Notaris. Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan Lembar 4. 6-7 Kuningan – Jakarta Selatan Di – JAKARTA Dengan Hormat. Sebagai persyaratan. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar 2. Rasuna Said Kav.R.

sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar : 1 Lembar 14. Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit 11. . Hormat saya. Pasfoto berwarna. Asli Daftar Riwayat Hidup. atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan. Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat Lembar 18. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 10. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman Lembar 19. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 set : 1 : 1 : 1 Lembar Demikian surat permohonan ini dibuat. ukuran 3 X 4 cm Lembar : 1 Lembar : 4 16. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit Lembar 12. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris 15. 17.8. Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang 9. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain 13.

Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia C. dilegalisir Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Sebagai pertimbangan. Pemohon. saya lampirkan sebagai berikut : Fotocopy KTP Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar Fotocopy Ijazah Notariat. Direktur Pendaftaran Hak dan Guna Ruang Jakarta Dengan hormat. Hormat saya.q.Jakarta. . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. 01 Nopember 2007 Perihal : Permohonan mengikuti ujian PPAT Tanah Kepada Yth.

. Jakarta. 6 Nopember 2008 Yang membuat pernyataan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. KTP : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No.

T Dengan hormat.A. Tentang Pengangkatan dan Penunjukan Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah. Tanggal 1 September 2008. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-PPAT-2008.Jakarta. Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Pemohon. Hormat saya. . dengan ini saya. 06 Nopember 2008 Kepada Yth.P. 5 Kota Tangerang. memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang. Perihal : Permohonan Pelantikan P.

Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah. 3.Lampiran : 1. Tanggal 1 September 2008. 4. sebanyak 2 lembar. Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVIIPPAT-2008. 2. Fotocopy KTP. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4 .