SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol

notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat

negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009

Yang membuat pernyataan,

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri, pejabat

negara, advokat, pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik

Daerah, Badan Usaha Milik Swasta, atau sedang memangku jabatan lain yang oleh

Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah

Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009

Yang membuat pernyataan,

ALAMAT SURAT MENYURAT :

RUMAH :

EMAIL :

KANTOR :

Lampiran : Satu berkas Tangerang, 01 Desember 2009

Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepada Yth.
Sebagai Notaris Bapak Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia
 Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7
Kuningan – Jakarta Selatan
Di –
JAKARTA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Pekerjaan/Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menyetujui dan

memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan

Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004, Tentang Jabatan Notaris, untuk wilayah jabatan

seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar

2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar

3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan :1

Lembar

4. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan

Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, -------

Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia : 1 Lembar

5. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar

6. Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) :1

Lembar

7. Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) :1

Lembar
 8. Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang : 1 Lembar

9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar

10. Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit : 1 Lembar

11. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit : 1

Lembar

12. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk

ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain : 1 Lembar

13. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk

Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar

14. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap

jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris : 1 Lembar

15. Pasfoto berwarna, ukuran 3 X 4 cm : 4

Lembar

16. Asli Daftar Riwayat Hidup. : 1 set

17. Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat : 1

Lembar

18. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman : 1

Lembar

19. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 Lembar

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan,

sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih.

Hormat saya,
 Jakarta, 01 Nopember 2007
Perihal : Permohonan Kepada Yth,
mengikuti ujian Kepala Badan Pertanahan Nasional
PPAT Republik Indonesia
C.q. Direktur Pendaftaran Hak
Tanah dan Guna Ruang
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut :

Fotocopy KTP

Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar

Fotocopy Ijazah Notariat, dilegalisir

Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat

Pembuat Akta Tanah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 6 Nopember 2008

Yang membuat pernyataan,

 Jakarta, 06 Nopember 2008
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang
Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. 5
Kota Tangerang.

Perihal : Permohonan Pelantikan P.P.A.T

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor :

9-XVII-PPAT-2008, Tanggal 1 September 2008, Tentang Pengangkatan dan Penunjukan
Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah, dengan ini saya,
memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya
menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang.

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,
Lampiran :
1. Fotocopy KTP;
2. Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-
PPAT-2008, Tanggal 1 September 2008;
3. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4
sebanyak 2 lembar;
4. Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum
pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah;