SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan,

Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Badan Usaha Milik Swasta. atau sedang memangku jabatan lain yang oleh Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tangerang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. SURAT PERNYATAAN . Badan Usaha Milik Daerah. pejabat negara. advokat. pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Tangerang.

ALAMAT SURAT MENYURAT : RUMAH EMAIL : : KANTOR : Lampiran Perihal : Satu berkas : Permohonan Pengangkatan Sebagai Notaris Tangerang. Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia . 01 Desember 2009 Kepada Yth.

Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) Lembar :1 : 1 Lembar : 1 Lembar :1 :1 . Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) Lembar 7. untuk wilayah jabatan seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. Tentang Jabatan Notaris.Jl. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) 6. Rasuna Said Kav. ------Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia 5.R. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan : : : : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak. H. kiranya dapat menyetujui dan memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar 3. Sebagai persyaratan. Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan Lembar 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar 2. bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. 6-7 Kuningan – Jakarta Selatan Di – JAKARTA Dengan Hormat.

Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat Lembar 18. atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman Lembar 19. . Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit 11. Pasfoto berwarna.8. Hormat saya. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 10. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 set : 1 : 1 : 1 Lembar Demikian surat permohonan ini dibuat. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar : 1 Lembar 14. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain 13. sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris 15. ukuran 3 X 4 cm Lembar : 1 Lembar : 4 16. Asli Daftar Riwayat Hidup. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit Lembar 12. Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang 9. 17.

01 Nopember 2007 Perihal : Permohonan mengikuti ujian PPAT Tanah Kepada Yth.q. saya lampirkan sebagai berikut : Fotocopy KTP Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar Fotocopy Ijazah Notariat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. . Pemohon. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia C.Jakarta. dilegalisir Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat saya. Direktur Pendaftaran Hak dan Guna Ruang Jakarta Dengan hormat. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Sebagai pertimbangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Jakarta.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. KTP : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah. . Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. 6 Nopember 2008 Yang membuat pernyataan.

Tentang Pengangkatan dan Penunjukan Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah. memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang. Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Pemohon. Tanggal 1 September 2008.P. 06 Nopember 2008 Kepada Yth.Jakarta. . Hormat saya. 5 Kota Tangerang. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-PPAT-2008. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. dengan ini saya. Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. Perihal : Permohonan Pelantikan P.A.T Dengan hormat.

Lampiran : 1. Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVIIPPAT-2008. 4. Tanggal 1 September 2008. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4 . Fotocopy KTP. Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah. 2. 3. sebanyak 2 lembar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful