SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. pejabat negara.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. atau sedang memangku jabatan lain yang oleh Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris. Tangerang. Badan Usaha Milik Daerah. pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara. SURAT PERNYATAAN . Badan Usaha Milik Swasta. advokat.

. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan.Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tangerang. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

ALAMAT SURAT MENYURAT : RUMAH EMAIL : : KANTOR : Lampiran Perihal : Satu berkas : Permohonan Pengangkatan Sebagai Notaris Tangerang. 01 Desember 2009 Kepada Yth. Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia .

Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan Lembar 4. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar 3. Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) Lembar :1 : 1 Lembar : 1 Lembar :1 :1 . ------Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia 5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar 2. H. 6-7 Kuningan – Jakarta Selatan Di – JAKARTA Dengan Hormat.R. kiranya dapat menyetujui dan memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) 6. Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) Lembar 7. Tentang Jabatan Notaris.Jl. Rasuna Said Kav. Sebagai persyaratan. untuk wilayah jabatan seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang. bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan : : : : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak.

Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain 13. Pasfoto berwarna. sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih. . atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan. Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang 9. Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat Lembar 18. Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit 11. 17. ukuran 3 X 4 cm Lembar : 1 Lembar : 4 16. Hormat saya. Asli Daftar Riwayat Hidup. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit Lembar 12. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman Lembar 19. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris 15.8. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 set : 1 : 1 : 1 Lembar Demikian surat permohonan ini dibuat. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar : 1 Lembar 14. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 10.

Direktur Pendaftaran Hak dan Guna Ruang Jakarta Dengan hormat. . dilegalisir Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. 01 Nopember 2007 Perihal : Permohonan mengikuti ujian PPAT Tanah Kepada Yth. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Sebagai pertimbangan. saya lampirkan sebagai berikut : Fotocopy KTP Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar Fotocopy Ijazah Notariat. Pemohon. Hormat saya.q.Jakarta. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia C. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Jakarta. 6 Nopember 2008 Yang membuat pernyataan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. KTP : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah. .

Tanggal 1 September 2008. Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang. .T Dengan hormat. 5 Kota Tangerang. dengan ini saya. 06 Nopember 2008 Kepada Yth. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. Tentang Pengangkatan dan Penunjukan Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah. Pemohon. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-PPAT-2008.A. Hormat saya. Perihal : Permohonan Pelantikan P. Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.Jakarta.P.

2. sebanyak 2 lembar. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4 . Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVIIPPAT-2008. Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah.Lampiran : 1. 4. Fotocopy KTP. 3. Tanggal 1 September 2008.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful