SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN . pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara. pejabat negara. Tangerang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. advokat. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Badan Usaha Milik Swasta. Badan Usaha Milik Daerah. atau sedang memangku jabatan lain yang oleh Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris.

Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan.Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tangerang.

ALAMAT SURAT MENYURAT : RUMAH EMAIL : : KANTOR : Lampiran Perihal : Satu berkas : Permohonan Pengangkatan Sebagai Notaris Tangerang. Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia . 01 Desember 2009 Kepada Yth.

kiranya dapat menyetujui dan memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004. bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) Lembar 7.R. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) 6. untuk wilayah jabatan seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang. Tentang Jabatan Notaris. Rasuna Said Kav. H.Jl. Sebagai persyaratan. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. ------Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia 5. 6-7 Kuningan – Jakarta Selatan Di – JAKARTA Dengan Hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan : : : : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak. Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) Lembar :1 : 1 Lembar : 1 Lembar :1 :1 . Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar 2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar 3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan Lembar 4.

Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar : 1 Lembar 14. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 10. ukuran 3 X 4 cm Lembar : 1 Lembar : 4 16. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman Lembar 19. Hormat saya. Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat Lembar 18. Asli Daftar Riwayat Hidup. Pasfoto berwarna. atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris 15. sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih. 17. Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit 11. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 set : 1 : 1 : 1 Lembar Demikian surat permohonan ini dibuat. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit Lembar 12. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain 13. . Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang 9.8.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat.q. Hormat saya. Direktur Pendaftaran Hak dan Guna Ruang Jakarta Dengan hormat. 01 Nopember 2007 Perihal : Permohonan mengikuti ujian PPAT Tanah Kepada Yth. Pemohon. saya lampirkan sebagai berikut : Fotocopy KTP Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar Fotocopy Ijazah Notariat.Jakarta. . Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Sebagai pertimbangan. dilegalisir Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia C.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Jakarta. 6 Nopember 2008 Yang membuat pernyataan. KTP : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah. .

Pemohon.A. Tentang Pengangkatan dan Penunjukan Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah. dengan ini saya. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. Hormat saya.Jakarta.T Dengan hormat. 5 Kota Tangerang. . memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang. Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. 06 Nopember 2008 Kepada Yth. Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.P. Perihal : Permohonan Pelantikan P. Tanggal 1 September 2008. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-PPAT-2008.

4. Tanggal 1 September 2008. Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah.Lampiran : 1. sebanyak 2 lembar. Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVIIPPAT-2008. 3. 2. Fotocopy KTP. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful