SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol notaris lain, baik karena pindah, pensiun, meninggal dunia, menjabat sebagai pejabat negara, mengundurkan diri atau diberhentikan sementara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab. atau sedang memangku jabatan lain yang oleh Peraturan Perundang-undangan dilarang untuk dirangkap oleh jabatan Notaris. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri. Badan Usaha Milik Daerah. pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara. Badan Usaha Milik Swasta. pejabat negara. advokat.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tangerang. SURAT PERNYATAAN .

. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia.Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tangerang. 01 Desember 2009 Yang membuat pernyataan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

ALAMAT SURAT MENYURAT : RUMAH EMAIL : : KANTOR : Lampiran Perihal : Satu berkas : Permohonan Pengangkatan Sebagai Notaris Tangerang. 01 Desember 2009 Kepada Yth. Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia .

Rasuna Said Kav.R. Fotocopy Akta Perkawinan (yang disahkan Notaris) Lembar 7. bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. kiranya dapat menyetujui dan memutuskan untuk mengangkat saya menjadi Pejabat Umum – NOTARIS – sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004. Fotocopy Akta Kelahiran (yang disahkan Notaris) 6. Fotocopy Ijazah Pendidikan Sarjana Hukum yang telah disahkan Lembar 4. H. Fotocopy Piagam Kode Etik Notaris (disahkan pengurus INI) Lembar :1 : 1 Lembar : 1 Lembar :1 :1 . Fotocopy Sertifikat telah mengikuti pelatihan teknis yang telah disahkan Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. untuk wilayah jabatan seluruh Provinsi Banten dengan tempat kedudukan di Kota Tangerang. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (yang disahkan Notaris) : 1 Lembar 2. Sebagai persyaratan. Tentang Jabatan Notaris. ------Departemen Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia 5. 6-7 Kuningan – Jakarta Selatan Di – JAKARTA Dengan Hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan : : : : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak.Jl. Fotocopy Ijazah Pendidikan Magister Kenotariatan yang telah disahkan : 1 Lembar 3.

Hormat saya. Fotocopy bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 set : 1 : 1 : 1 Lembar Demikian surat permohonan ini dibuat.8. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk ditunjuk sebagai pemegang protokol Notaris lain 13. Asli Surat yang berisi alamat surat menyurat Lembar 18. . Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai tidak merangkap jabatan yang dilarang untuk dirangkap oleh Jabatan Notaris 15. Surat Keterangan kesehatan Jasmani dari Rumah Sakit 11. atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan. Prangko pos yang nilainya sesuai dengan prangko pos pengiriman Lembar 19. Asli Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai kesediaan untuk Ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia : 1 Lembar : 1 Lembar 14. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 Lembar : 1 10. ukuran 3 X 4 cm Lembar : 1 Lembar : 4 16. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari Rumah Sakit Lembar 12. 17. Asli Surat Keterangan Notaris tentang telah mengikuti magang 9. Pasfoto berwarna. sebelumnya saya sampaikan banyak terima kasih. Asli Daftar Riwayat Hidup.

. 01 Nopember 2007 Perihal : Permohonan mengikuti ujian PPAT Tanah Kepada Yth. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Sebagai pertimbangan. Direktur Pendaftaran Hak dan Guna Ruang Jakarta Dengan hormat. Pemohon.q.Jakarta. dilegalisir Surat Pernyataan pilihan daerah kerja PPAT Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat saya. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. saya lampirkan sebagai berikut : Fotocopy KTP Pas foto 4X6 sebanyak 3 lembar Fotocopy Ijazah Notariat. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia C.

. Jakarta. 6 Nopember 2008 Yang membuat pernyataan. KTP : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No.

06 Nopember 2008 Kepada Yth. Hormat saya. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat. Tentang Pengangkatan dan Penunjukan Daerah Kerja Pejabat Pembuat Akta Tanah. Pemohon.A.T Dengan hormat.Jakarta. Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang Jalan Perintis Kemerdekaan Kav. . Perihal : Permohonan Pelantikan P. Tanggal 1 September 2008. memohon kepada Ibu Kepala Kantor Pertanahan Kota Tangerang untuk melantik saya menjadi Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Tangerang.P. Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Tanggal Lahir Alamat Telepon : : : : : Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVII-PPAT-2008. dengan ini saya. 5 Kota Tangerang.

Tanggal 1 September 2008. sebanyak 2 lembar. 2. Surat Pernyataan bermeterai cukup mengenai belum pernah menjabat sebagai Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah. Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 9-XVIIPPAT-2008. Pas foto ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3X4 .Lampiran : 1. 3. 4. Fotocopy KTP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful