SURAT KETERANGAN

Kop Surat
Notaris/PPAT

(Cover Note)
Nomor: ___________________
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap

: .............................., SH.

Pekerjaan

: ..............................

Alamat Kantor

: Jalan ..............................

dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Sesuai surat dari PT Bank Syariah Mandiri (unit kerja) tanggal ______, perihal
Pembuatan Akta ____________ dan accesoirnya atas nama (Nasabah) telah Saya,
lakukan penelitian atas kebenaran dan keabsahan dalam rangka persiapan
penandatanganan Akta ___________ dan pengikatan agunan meliputi:
a. Identitas para pihak yang berwenang dan sah untuk mendatangani Akta ______
sebagaimana tersebut di atas:
1) PT Bank Syariah Mandiri
Tuan/Ny _______________ selaku _______, pemegang Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Nomor berlaku hingga tanggal _________;
2) (Nasabah)
Tuan/Ny _______________ selaku _______, pemegang Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Nomor berlaku hingga tanggal _________;
Tuan/Ny _______________ selaku _______, pemegang Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Nomor berlaku hingga tanggal _________;
b. Jaminan pembiayaan:
(catatan: sebutkan jenis agunannya sesuai dengan Surat Penegasan Persetujuan
Pembiayaan (SP3) secara detail dan telah dilakukan pengecekan keabsahannya di ______
dan telah sesuai dengan sertifikat ______ atas nama ______, yang kemudian akan
dilanjutkan dengan pengikatan _______)

2. Bahwa setelah melaksanakan hal-hal sebagaimana butir 1 tersebut di atas, maka pada
hari ____ tanggal _________, telah dibuat akta-akta dihadapan Saya, sehubungan
dengan fasilitas pembiayaan ______, yang telah diterima oleh ____(Nasabah)____
sebagai berikut:
a. Akta Pembiayaan __________dengan jumlah pembiayaan sebesar ____________;
b. (dilanjutkan dengan Akta Agunan terkait dengan fasilitas)
c. --d. --Turunan Akta tersebut diatas akan Saya selesaikan dan serahkan kepada PT Bank
Syariah Mandiri unit kerja _________ sesuai dengan Service Level Agreement (SLA)
yang telah ditetapkan PT Bank Syariah Mandiri yaitu paling lambat dalam jangka waktu
14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal Surat Keterangan ini.
catatan:
1. Dalam butir 1 dan 2 ini diisi dengan akta dan atau tindakan yang telah dilakukan oleh Notaris,

2. Terkait dengan jangka waktu penyerahan adalah penyerahan terhadap akta yang telah
dibuat oleh Notaris atau Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) dan bukan akta yang akan
diselesaikan atau dokumen yang akan diselesaikan oleh Notaris atau Pejabat Pembuat Akta
Tanah (PPAT).
3. Jangka waktu tersebut berbeda dengan jangka waktu pada angka 4 di bawah ini.

3. Bahwa berdasarkan Akta dan/atau dokumen yang Saya terima yaitu

______
(sebagaimana dimaksud pada angka 1 tersebut di atas), saat ini sedang Saya lakukan
pengurusan pendaftaran . (misalnya: pengurusan pembebanan Hak Tanggungan
atau lainnya sesuai dengan kebutuhan Bank) untuk kepentingan PT Bank Syariah
Mandiri sebagai objek jaminan, sebagai berikut:
a. --b. --c. --Seluruh dokumen yang berhubungan dengan proses pengikatan tersebut di atas telah
lengkap dan Saya teliti kebenarannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
4. Atas pendaftaran jaminan dan/atau (misalnya: Sertifikat Jaminan Fidusia, Sertifikat Hak
Tanggungan/dokumen apa yang diperlukan) dan/atau yang disebutkan pada angka 3 ini
akan Saya selesaikan dalam jangka waktu maksimal sesuai SLA yang tercantum di
dalam surat order yang Saya terima, dihitung sejak tanggal Surat Keterangan ini.
(catatan: Jangka waktu penyelesaian sesuai dengan jangka waktu yang diperlukan dalam proses
penyelesaian masing-masing dokumen yang disanggupi untuk dibuat dan/atau diurus oleh
Notaris atau Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) dan dapat berbeda antara covernote yang satu
dengan yang lainnya).

5. Bahwa apabila pengurusan tersebut telah selesai, maka asli bukti kepemilikan agunan
dan dokumen pengikatannya (catatan: sesuai dokumen yang diperlukan ) akan Saya
serahkan langsung kepada PT Bank Syariah Mandiri (yang ditentukan di dalam surat
order).
6. Bahwa Saya akan melaksanakan segala kewajiban dan pernyataan Saya yang diatur
dengan Surat Pernyataan (Undertaking Guarantee) Nomor . tanggal
*)
dalam melaksanakan segala kewajiban Saya terhadap penyelesaian order yang
dimaksud dalam Surat Keterangan ini.
7. Bahwa seluruh perkembangan proses pembuatan Akta sebagaimana dimaksud di atas
sampai dengan selesai, akan Saya laporkan setiap awal bulan kepada PT Bank
Syariah Mandiri (isi nama pemberi order), dan Saya, bertanggung jawab sepenuhnya
dalam penyelesaian order yang dimaksud dalam Surat Keterangan ini.
8. Apabila karena suatu hal terjadi hambatan penyelesaian pekerjaan sehingga melampaui
batas SLA yang ditetapkan, maka Saya akan menerbitkan Surat Keterangan (Cover
Note) sebagai perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan yang dibutuhkan.

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama kota, ddmmyyyy

Notaris atau Pejabat Pembuat Akta Tanah

(tanda tangan dan stempel)
*) Jika tidak memiliki, agar Notaris menghubungi Unit Pengelola Rekanan / Pemberi Order

Kop Surat
Notaris/PPAT

SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN

(Cover Note Perpanjangan)
Nomor: ___________________
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap

: .............................., SH.

Pekerjaan

: ..............................

Alamat

: Jalan ..............................

Menunjuk Surat Keterangan (Cover Note) yang telah Saya terbitkan :

Nomor :
Tanggal :
Dengan ini Saya menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Atas pekerjaan yang saya terima berupa . (disebutkan lengkap pekerjaan
dimaksud) belum dapat Saya selesaikan dan serahkan kepada Bank sesuai dengan
SLA yang ditetapkan, karena (menyebutkan hambatan penyelesaian pekerjaan)
a.
b.
c. :
2. Bahwa atas tertundanya penyelesaian pekerjaan dimaksud, Saya akan bertanggung
jawab penuh untuk menyelesaikan
3. Bahwa apabila pengurusan tersebut telah selesai, maka asli bukti kepemilikan agunan
dan dokumen pengikatannya akan Saya serahkan langsung kepada PT Bank Syariah
Mandiri (yang ditentukan di dalam surat order) pada ddmmyyyy *).
4. Bahwa Saya akan melaksanakan segala kewajiban dan pernyataan Saya yang diatur
dengan Undertaking Guarantee Nomor . tanggal dalam melaksanakan
segala kewajiban Saya terhadap penyelesaian order yang dimaksud dalam Surat
Keterangan ini.
Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama kota, ddmmyyyy
Notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah
(tanda tangan dan stempel)
*) Jangka waktu penyelesaian harus lebih pendek darii jangka waktu awal.