Halaman: 1

DEMI KEADILAN

BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

PENGAKUAN HUTANG

Nomor : … .

-Pada hari ini, ……………, tanggal ……………….. (…………………….) Pukul

…………. (………………………………………..) Waktu Indonesia Barat.--------------

-Menghadap kepada saya, ………………………………………………………,

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris berkedudukan di

……………………………………….., dengan dihadiri para saksi yang saya, Notaris

kenal dan yang nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : ------------

-Nona

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan :

…………………………………….; --------------------------------------------------------

-menurut keterangannya berstatus belum menikah dan/atau tidak terikat

perkawinan yang sah menurut hukum ; ------------------------------------------------

-Penghadap telah saya, Notaris kenal. -------------------------------------------------------

-Penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut diatas, menerangkan terlebih

dahulu sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------

-bahwa berdasarkan akta saya, Notaris tertanggal hari ini, Nomor :

…(……………) (selanjutnya dalam akta ini cukup disebut sebagai " Perjanjian

Hutang"), telah dilangsungkan Perjanjian Kredit antara Nona …………………….

tersebut diatas (selanjutnya dalam akta ini disebut "Debitur") dengan perseroan

terbatas PT. BANK …………………………. berkedudukan di ………….. Cabang

…………… -------------------------------------------------------------------------------------------

(selanjutnya dalam akta ini disebut "Bank"), dengan memakai syarat-syarat dan

ketentuan -ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Hutang ; ----------------------

 Halaman: 2

-bahwa dalam Perjanjian Hutang, Debitur telah memperoleh fasilitas kredit/

pinjaman berupa Kredit …………………. sebesar Rp. ………………..,-

(…………………………………) dengan demikian Debitur mengakui dengan sah

berhutang kepada Bank sejumlah Rp. ……………………,-

(……………………….). ----------------------------------------------------------------------------

-Pernyataan dan Pengakuan Hutang tersebut diterima oleh Bank. --------------------

-Berdasarkan keterangan-keterangan tersebut di atas para penghadap dalam

kedudukannya tersebut di atas telah setuju dan mufakat untuk membuat

Pengakuan Hutang dengan memakai ketentuan-ketentuan sebagai berikut : -------

--------------------------------------------- Pasal 1. --------------------------------------------------

-Hutang sebesar Rp. ………………………..,- (……………………….) telah

diterima oleh Debitur dari Bank dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan

yang tercantum dalam Perjanjian Hutang. ---------------------------------------------------

--------------------------------------------- Pasal 2. --------------------------------------------------

-Hutang pokok tersebut seluruhnya maupun setelah dicicil berikut bunga uang

dan biaya-biaya lainnya harus dibayar lunas oleh Debitur kepada Bank selambat -

lambatnya pada tanggal …………………. (……………………………..). -------------

--------------------------------------------- Pasal 3. --------------------------------------------------

-Ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tidak tercantum dalam akta ini telah

secara lengkap ditegaskan dalam Perjanjian Hutang, semua berlaku dan saling

melengkapi dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. -------------------

--------------------------------------------- Pasal 4. --------------------------------------------------

-Yang berkepentingan memilih tentang hal ini dan segala akibat hukumnya di

tempat kediaman yang sah dan tidak berubah di Kantor Kepaniteraan

Pengadilan Negeri ……………………… dan/atau di hadapan Pengadilan Negeri

lainnya dalam wilayah Republik Indonesia. --------------------------------------------------

--------------------------------------------- Pasal 5. -------------------------------------------------

-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas

penghadap sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris, dan
 Halaman: 3

bertanggung jawab penuh atas hal tersebut dan selanjutnya para penghadap

juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini. ---------------------------

-Dari segala sesuatu yang tersebut di atas, dibuatlah ; -----------------------------------

--------------------------------------------- A K T A I N I -------------------------------------------

-Dibuat sebagai minit dan diresmikan di …………………., pada hari, tanggal,

bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. -Tuan

…………………………………………………………………………………………

dan ------------------------------------------------------------------------------------------------

2. -Nyonya

…………………………………………………………………………………………

….. ; -----------------------------------------------------------------------------------------------

-keduanya pegawai Kantor saya, Notaris, sebagai saksi-saksi. ------------------------

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada penghadap dan

saksi-saksi, maka akta ini seketika ditandatangani oleh penghadap, para saksi

dan saya, Notaris. ----------------------------------------------------------------------------------

-Dibuat dengan tanpa perubahan suatu apapun juga. ------------------------------------

-Minit akta ini telah ditanda tangani ------

sebagaimana mestinya. --------------------------

-Diberikan sebagai GROSSE PERTAMA

kepada dan atas permintaan perseroan

terbatas PT. BANK ………berkedudukan di

………… Cabang ……….., pada hari ……,

tanggal…….. (………………………)…. -------

Notaris ……………,

Mas Bro, SH,Mkn

Halaman: 4