PERNYATAAN

Nomor :

-Pada hari ini,

-Berhadapan dengan saya, FRENGKI HARDIAN, Sarjana Hukum, ------
Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Bogor, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut dibagian akhir akta
ini: ---------------------------------------------------------------------------------------
- Tuan

-Penghadap saya, Notaris kenal; -----------------------------------------------------

-Penghadap menyatakan akan memenuhi segala kewajiban Penghadap ------
kepada
-Penghadap menyatakan dengan ini akan membayarkan kewajibannya -------
kepada
-Bahwa untuk pembayaran tersebut Penghadap akan membayarkan dalam 4
(empat) tahapan yaitu: ----------------------------------------------------------------
1) Tahap I, dibayarkan sebesar Rp......................, pada tanggal 20-02-2013
(duapuluh Februari duaribu tigabelas).
2) Tahap I, dibayarkan sebesar Rp......................, pada tanggal 20-02-2013
(duapuluh Februari duaribu tigabelas).
3) Tahap I, dibayarkan sebesar Rp......................, pada tanggal 20-02-2013
(duapuluh Februari duaribu tigabelas).
4) Tahap I, dibayarkan sebesar Rp......................, pada tanggal 20-02-2013
(duapuluh Februari duaribu tigabelas).
-Bahwa untuk itu Penghadap menyerahkan sebagai jaminan kepada ---------
dan/atau kuasanya, berupa Ceque Bank CIMB Nomor: AAA 079126, Ceque
Bank CIMB Nomor: AAA 079127, Ceque Bank CIMB Nomor: AAA
079128, Ceque Bank CIMB Nomor: AAA 079129. ------------------------------
-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin kebenaran identitas ------------
penghadap sesuai dengan tanda pengenal yang diserahkan kepada saya, -----
Notaris, dan para penghadap bertanggung jawab sepenuhnya atas hal --------
tersebut, dan selanjutnya penghadap juga menyatakan telah mengetahui dan
memahami isi akta ini. ----------------------------------------------------------------
--------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------------------
-Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Kabupaten Bogor, pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut dalam kepala akta ini, dengan turut
dihadiri oleh: ---------------------------------------------------------------------------
1. Tuan Malvin, lahir di Jakarta, pada tanggal 25-11-1979 (duapuluh lima--
November seribu sembilanratus tujuhpuluh sembilan), Swasta, bertempat
tinggal di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, di Jalan Bendi Besar,
Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 010, Kelurahan Kebayoran Lama
Utara, Kecamatan Kabayoran Lama, Kotamadya Jakarta Selatan, Warga
Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk ------------------------
Nomor: 3174052511790011, yang berlaku hingga 25-11-2016 (duapuluh
lima November duaribu enambelas); -------------------------------------------
-Untuk sementara berada di Kabupaten Bogor. -----------------------------------
2. Tuan RICKY, lahir di Bandung, pada tanggal 15-09-1972 (limabelas
September seribu sembilanratus tujuhpuluh dua), Swasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Bogor, di Bukit Golf Riverside 2 Blok. B.1/46,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 022, Desa Bojong Nangka,
Kecamatan Gunung Putri, Provinsi Jawa Barat, Warga Negara Indonesia,
 pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3201021509720026, yang
berlaku hingga 15-09-2016 (limabelas September duaribu enambelas). --
-Untuk sementara berada di Kabupaten Bogor. -----------------------------------
-Kedua-duanya diperkenalkan kepada saya, Notaris sebagai saksi-saksi. -----
-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan para -----
saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, para saksi dan saya
Notaris. ----------------------------------------------------------------------------------
-Dibuat dengan