KONSEN ROYA

Nomor: ...

Pada hari ini, ....., tanggal .......................... Berhadapan dengan saya, ..........., Sarjana Hukum, Notaris
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya,
pada bagian akhir akta

di ......., dengan

Notaris, kenal dan akan disebutkan

ini :

1.
2..
Para penghadap yang telah dikenal oleh saya, Notaris.
Para penghadap tersebut di atas menerangkan :
- bahwa ............. dan ........... tersebut di atas,

adalah pemilik/pemegang hak

atas 1 (satu) bidang tanah Hak Milik, Sertipikat Nomor ...., terdaftar atas nama -Propinsi ----------------- : ............. ------------Kotamadya ---------------- : ........ -----------------Kecamatan ---------------- : ............. ------------Kelurahan ---------------- : ......... -----------------yang letak, batas-batas dan luas tanahnya diuraikan --dalam SURAT UKUR tanggal ............ Nomor : .......; - bahwa sertipikat atas tanah tersebut telah dijaminkan -kepada PT. .............. (PERSERO) berkedudukan ------dan berkantor pusat di Jakarta KANTOR CABANG ......., -dan selanjutnya atas sertipikat tersebut telah dibebaniHAK TANGGUNGAN peringkat pertama, emikian berdasarkan
Sertipikat Hak Tanggungan Nomor: .........
tanggal ............................terdaftar atas nama
.........

- bahwa berdasarkan surat dari PT. .............. -------(PERSERO) CABANG ....... Nomor : ................. ----tertanggal .......................... dan diperlihatkankepada saya, Notaris, pembebanan Hak Tanggungan atas --sertipikat tersebut telah disetujui untuk diroya/dihapus;
- bahwa para penghadap bermaksud hendak melakukan -------penghapusan pembebanan Hak tanggungan atas tanah -----tersebut; ---- bahwa ternyata karena kelalaian para penghadap --------sertipikat Hak tanggungan tersebut telah hilang, demikian sebagaimana
ternyata dari Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Kota
......
No.Pol.
tanggal
yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris;
- bahwa sekalipun Sertipikat Hak Tanggungan tersebut telah
hilang, para penghadap tetap meminta kepada Kantor ----Pertanahan setempat agar melakukan penghapusan --------pembebanan Hak Tanggungan tersebut; -------------------- bahwa apabila Sertipikat Hak Tanggungan tersebut telah diketemukan, para penghadap berjanji dan oleh karena itu
mengikat diri akan menyerahkan Sertipikat Hak Tanggungan
tersebut kepada Kantor Pertanahan Kotamadya ........ ---------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------Dibuat dan diselesaikan di ......., pada hari, tanggal --bulan dan tahun seperti tersebut pada bagian awal akta ini
dengan dihadiri oleh : ----------------------------------1. ...................., dan -----------------------------

2. .................................... -----------------Keduanya pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal ------di ....... sebagai saksi-saksi. -------------------------Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para --penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, ---para saksi dan saya, Notaris menandatanganinya. ---------Dibuat dengan.----------------------"