1
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor ___ , tanggal ______________ ,
bulan __________ , tahun ___________________, dan Berita Negara
Republik Indonesia nomor ____________, tahun ___________, Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia Nomor : _____________________.--------
-akta perubahan tanggal _____________, bulan _______________, tahun
___________, yang dibuat dihadapan/oleh _______________________,
Notaris di ____________________8 yang telah dilaporkan/diberitahukan
kepada Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan penerimaan
Surat nomor ________________, tanggal _____________, bulan
__________, tahun
_____________-----------------------------------------------------
-salinan dari akta (-akta) tersebut diperlihatkan kepada saya, Notaris, --------
-Rapat diadakan pada hari, tanggal, waktu dan tempat tersebut di atas.------
1. Tuan/nyonya
menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua Pembina
Yayasan tersebut di bawah ini.------------------------------------------------------
2. Tuan/nyonya
menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
8
Sebutkan/uraian semua akta yang ada. Jika Yayasan telah berbadan
hukum dan mempunyai Tambahan Berita Negara Republik Indonesia
(TBNRI) maka sebutkan pula nomor dan tanggalnya.
2
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Anggota
Pembina Yayasan tersebut di bawah ini.-----------------------------------------
3. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
3
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan Anggota Pembina
Yayasan tersebut di bawah ini.------------------------------------------------------
4. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan Aggota Pembina
Yayasan tersebut di bawah ini.------------------------------------------------------
5. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Anggota
Pembina Yayasan tersebut di bawah ini.----------------------------------------
-Bahwa Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas
menerangkan dengan ini :----------------------------------------------------------------
-Para penghadap telah saya, Notaris, kenal, berdasarkan identitasnya yang
diperlihatkan kepada saya, Notaris.-------------------------------------------------------------
-Para Penghadap menerangkan terlebih dahulu:-------------------------------------------
-Penghadap Tuan/Nyonya _______________________ tersebut selaku 9
________________ sesuai ketentuan Pasal ________ Anggaran Dasar
Yayasan bertindak selaku Ketua Rapat, yang dengan ini membuka Rapat
pada pukul ______ WI ______ (Waktu Indonesia _________) dan
memimpin Rapat serta selanjutnya sebelumnya memberitahukan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------
-bahwa Yayasan _________________ , berkedudukan dan berkantor di
________________ (selanjutnya disebut Yayasan), yang didirikan dengan
9
Sebutkan jabatan yang bersangkutan yang berwenang untuk menghadap
Notaris sesuai anggaran dasar Yayasan yang bersangkutan.
4
dan anggaran dasar akta nomor ____ , tanggal ______________ , bulan
________________ , tahun ________________, yang dibuat di hadapan
_______________________ , Notaris di _______________ , dan pendirian
Yayasan tersebut telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor ___ , tanggal ______________ ,
bulan __________ , tahun ___________________, dan Berita Negara
Republik Indonesia nomor ____________, tahun ___________, Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia Nomor : _____________________.--------
-Bahwa Ketua Rapat membuka rapat ini pada pukul _____________WI___,
dengan agenda Penegasan Tindakan Hukum Organ-organ Yayasan yang
tidak dilaporkan kepada Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik
Indonesia.---------------------------------------------------------------------------
-Bahwa Ketua Rapat menjelaskan pula bahwa :-------------------------------------
1. Penambahan anggota Pembina Yayasan dengan akta nomor _______,
tanggal _________, bulan ___________, tahun ________ yang dibuat di
hadapan Notaris _______________________.----------------------------------
2. Penambahan anggota Pembina Yayasan dengan Keputusan Pembina
_______, tanggal _________, bulan ___________, tahun ________ .----
3. Perubahan susunan Pengawas Yayasan dengan Keputusan Pembina
_______, tanggal _________, bulan ___________, tahun ________.-----
4. Penggantian Bendahara Pengurus Yayasan dengan akta nomor
_______, tanggal _________, bulan ___________, tahun ________
yang dibuat di hadapan Notaris _______________________.---------------
5. _______________________________.--------------------------------------------
6. _______________________________.--------------------------------------------
Dengan Rapat Pembina ini dinyatakan bahwa semua tindakkan yang
tersebut di atas yang tidak atau belum dilaporkan kepada Kementrian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tetap sah dan mengikat
Yayasan.----------------------------------------------------------------------------------------
-Oleh karena tidak ada lagi soal yang akan dibicarakan, maka Ketua
menutup Rapat ini pada pukul ______________ WI _____ (Waktu
Indonesia _________).----------------------------------------------------------------------
-Maka saya, Notaris, membuat Berita Acara Rapat ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.---------------------------------------------------------------------
----------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------------------------
-dibuat dan diselesaikan di _______________________ ,-------------------------------
dengan dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------------------
1. NONA
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
5
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
2. TUAN
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.---------------------------------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada (para) penghadap dan para
saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya, Notaris,
menandatangani akta ini10.------------------------------------------------------------------------
Dibuat dengan.............................................................................................................