PENDIRIAN CABANG YAYASAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------

PENDIRIAN CABANG YAYASAN ___________

DI KOTA/KABUPATEN _________________

Nomor : ________
-Pada hari ini,
tanggal
bulan
tahun
pukul
WI _____ (Waktu Indonesia _________________).------------------------------
-Menghadap kepada saya, _______________________________ ,---------
Notaris berkedudukan di ____________________________, Wilayah
Jabatan Propinsi ___________________________ ,-----------------------------
dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-
namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :---------------------------
1. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga

1
 Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.---------------------------------------
1. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.---------------------------------------
2. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Sekretaris Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.-------------------------
3. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Bendahara Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.------------------------
-Bahwa Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas
menerangkan dengan ini :----------------------------------------------------------------

2
-bahwa Yayasan _________________ , berkedudukan dan berkantor di
________________ (selanjutnya disebut Yayasan), yang didirikan dengan
dan anggaran dasar akta nomor ____ , tanggal ______________ , bulan
________________ , tahun ________________, yang dibuat di hadapan
_______________________ , Notaris di _______________ , dan
pendirian Yayasan tersebut telah mendapat pengesahan dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor ___ , tanggal
______________ , bulan __________ , tahun ___________________,
dan Berita Negara Republik Indonesia nomor ____________, tahun
___________, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor
__________.---------------------------------------------------------------------------------
-Bahwa Yayasan bermaksud untuk membuka Cabang Yayasan di
Kota/Kabupaten
__________________________.---------------------------------Bahwa sesuai
dengan ketetuan Pasal 2 ayat (1) Anggaran Dasar Yayasan dalam
pembukaan cabang Yayasan harus mendapat persetujuan dari Pembina
Yayasan. Dan persetujuan telah diperoleh dari Pembina Yayasan
sebagaimana tersebut dalam Akta Persetujuan dari Pembina Yayasan
tentang pendirian cabang Yayasan di kota/kabupaten
_____________________, berdasarkan akta nomor ____________,
tanggal _______________, bulan _______________, tahun
______________, yang dibuat di hadapan __________________ Notaris
di kota/kabupaten
________________________.----------------------------------Para penghadap
dengan ini menyatakan mendirikan Cabang Yayasan ___________ di
kota/kabupaten _____________, terhitung sejak tanggal
ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------------------
Dibuat dan diselesaikan di ________________ dengan dihadiri oleh: ----
1. NONA
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun

3
 Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
2. TUAN
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.--------------------------
-Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada (para) penghadap
dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya,
Notaris, menandatangani akta ini.------------------------------------------------------
-Dibuat dengan ............................................