SPAH/M4/1R V.

010809

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Pada hari ini, _________, tanggal __________________, yang bertanda tangan di bawah ini : -------

1. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

2. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

3. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

4. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

5. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

6. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

7. Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai “Ahli Waris”. -----------------------------------------------------------------------

Dengan………

halaman 1 dari 2
SPAH/M4/1R V.010809

Dengan ini menyatakan bahwa untuk menjamin kepastian pelunasan pembayaran angsuran
hutang yang timbul berdasarkan Akta Perjanjian _______________ No. /ADM-PJ/AS/ /20
yang harus dibayar/dilunasi oleh : ------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ______________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”. -------------------------------------------------------------------------

Ahli Waris baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan ini menyatakan bersedia untuk
menanggung/meneruskan pembayaran sisa cicilan hutang Nasabah di PT. BPRS Al Salaam
Amal Salman (d/h PT. BPR Amal Salman) sampai dengan lunas, jika Debitur dikemudian hari
tidak dapat meneruskan pembayaran cicilan hutangnya dikarenakan meninggal dunia. --------------

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat dan tidak
ada paksaan dari siapapun. -------------------------------------------------------------------------------------------

Ahli Waris, Debitur,

Materai Rp. 6000,-

(________________________) (________________________) (________________________)

(________________________) (________________________)

(________________________) (________________________)

halaman 2 dari 2