SURAT PENCABUTAN SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : ------------------------------------------------------

__________________, Lahir di ___________ pada ____________, beralamat di
___________________________________, Kelurahan _____________, Kecamatan
_________________, Kota _______________, NIK _________________. Dalam hal ini
selaku Pemberi Kuasa.
Untuk dan atas nama sendiri dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal
___________________ menyatakan menarik kembali atau mencabut kuasa yang telah
saya berikan kepada :
_______________________________________________. Advokat/Pengacara dari
Kantor Hukum __________________________________ yang beralamat di
________________________________________________________, dengan surat
kuasa tertanggal _______________________________ terkait dengan
_________________________.
Dengan demikian surat kuasa tersebut TIDAK BERLAKU LAGI dan TIDAK DAPAT
DIPERGUNAKAN LAGI sehingga secara otomatis membebaskan segala kewajiban yang
harus dilaksanakan penerima kuasa dan juga membebaskan penerima kuasa dari segala
akibat hukum.
Demikianlah Surat Pernyataan Pencabutan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk digunakan sesuai kepentingannya.

__________,_______________2021
Pembuat Pernyataan
Menyetujui

(Pemberi Kuasa)