Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


NIK : ______________________________________
Nama : ______________________________________
Pekerjaan : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Adalah Orang Tua dari :
Nama : ______________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ____________, __________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
No. HP : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
……………………………….. / bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai