Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
……………………………….. / bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………, …………………………..
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
( )