SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

No. Telp : _________________________________________________________________

Nama : _________________________________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

No. Telp : _________________________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari siswa calon mahasiswa Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Tahun Akademik 2020/2021.

Nama : _________________________________________________________________

Asal sekolah : _________________________________________________________________

Program studi pilihan : _________________________________________________________________

Degan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan atau uang kuliah tunggal yang
telah ditetapkan oleh Pantita Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata Dharma Tahun Yogyakarta sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran.

........................,................................2020

Yang membuat pernyataan,

( )( )
Catatan
Ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital.