SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

No. Telp : ________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : ________________________________________________

Kelas : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar tunggakan biaya pendidikan siswa
tersebut di atas. Adapun tunggakan yang harus dibayar
sebesar ...................................................... dengan rincian terlampir dan saya berse melunasi /
Mengangsur tunggakan tersebut pada tanggal .............................................. . Dan apabila
pada jatuh tempo saya tidak bisa memenuhi kewajiban tersebut, maka saya siap menerima
sangsi dari pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat debgan sebenar – benarnya dan dalam
keadaan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, ...........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(__________________________)