Lampiran 4.

Format Surat Pernyataan Pelaku Usaha diketahui Ketua RT/Pambakal/Lurah

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI USAHA PRODUKTIF/MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ____________________________________________
NIK : ____________________________________________
No. KK : ____________________________________________
No. IUMK : ____________________________________________
Alamat (sesuai KTP) : ____________________________________________
Desa : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
Alamat Usaha :
Desa : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
No. Telp/HP : ____________________________________________
NPWP (jika memiliki) : ____________________________________________
Jenis Usaha : ____________________________________________
Aset : ____________________________________________
Omset : ____________________________________________
Tanggal mulai usaha : ____________________________________________
Nama Bank : ____________________________________________
No Rekening :
(diusahakan nama buku tabungan sesuai dengan nama di KTP)
Saldo terakhir : ____________________________________________
Kondisi Usaha saat ini :
(Dampak Covid 19) ____________________________________________

1. Dengan ini menyatakan memiliki usaha produktif/mandiri.

2. Kebenaran data dalam surat ini tanggung jawab saya sepenuhnya. Apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan data maka saya bersedia di audit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
........................., .......................... 2020 Mengetahui,
Pelaku Usaha Ketua RT/Pambakal/Lurah

TTD TTD

(Nama Pelaku Usaha) (Nama)