(Kop Surat)

SURAT PERNYATAAN REKENING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________________________
NIK E-KTP : ____________________________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________ bertindak untuk
dan atas nama PT/CV/UD/TOKO/KOP. _______________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa setiap pembayaran atas tagihan kami ke WILMAR Group agar
dibayarkan pada data rekening berikut:

1. Data Rekening Pertama

Nama Rekening : ___________________________________________________________
Nomor Rekening : ___________________________________________________________
Bank : ___________________________________________________________
Kota Cabang Bank : ___________________________________________________________
Alamat Vendor yang didaftarkan pada Bank (tercetak pada Buku Tabungan/Rekening Koran) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Data Rekening Kedua

Nama Rekening : ___________________________________________________________
Nomor Rekening : ___________________________________________________________
Bank : ___________________________________________________________
Kota Cabang Bank : ___________________________________________________________
Alamat Vendor yang didaftarkan pada Bank (tercetak pada Buku Tabungan/Rekening Koran) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(List data rekening ini bisa ditambah sesuai jumlah rekening aktif yang digunakan untuk transaksi dengan Wilmar Group, dan data
rekening yang diisi harus sesuai dengan Buku Tabungan atau Rekening Koran)

Dan selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang tidak
diinginkan
yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut diatas adalah menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya; dari dan karena itu saya menyatakan melepaskan/membebaskan WILMAR
Group
dari segala tuntutan dan atau gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul sekarang
maupun di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat :
Tanggal :

Meterai Rp. 10,000

Stempel dan tandatangan

Nama
(__________________________)
NB: Attach softcopy E-KTP Pemberi Pernyataan