Kop Surat Perusahaan / Toko (jikaada)

_______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
Tempat/TglLahir :_________________________________________________
No. KTP/SIM :_________________________________________________
Alamat : _________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa segala pembayaran untuk :

Nama perusahaan/took :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________
Ditujukan kepada rekening dibawah ini :
Nama pemilik rekening :_________________
Nomor rekening : _________________
Bank :_________________
Cabang : _________________

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pembayaran PT. LARIS MANIS
UTAMA.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya penyalahgunaan penggunaan rekening tersebut maka bukan lagi menjadi
tanggung jawab PT. LARIS MANIS UTAMA.

Jakarta, _____/______/2018

Rp. 6000

(______________)namajelaspemilik+ stempelperusahaan/toko

Lampiran : 1. Fotokopi KTP/SIM