SURAT PERNYATAAN PENGUJI

SYARAT KECAKAPAN KHUSUS

( TKK )
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: _____________________________________

Jabatan

: _____________________________________ ( dalam kepramukaan ).

Pekerjaan

: _____________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________
______________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: ___________________________________

No. Induk

: ___________

Kelas

: ______

Telah menempuh Syarat-syarat Kecakapan Khusus :

Jenis Kecakapan :___________________________________
Tingkat
: Purwa / Madya / Utama ( Coret yang tidak perlu )*
Demikian pernyataan ini digunakan untuk bahan pertimbangan kakak pembina
Gugus Depan agar peserta didik tersebut di atas dibuatkan surat keterangan
penempuhan tanda kecakapan khusus.
......................, ............................
............
Penguji Syarat Kecakapan
Khusus,

_________________________
NB :
Harap penguji membubuhkan
tanda tangan dan nama terang.