LF01

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________
Jabatan :________________________________________________
Alamat/No. Tlp :________________________________________________
________________________________________________
No. KTP/SIM / Paspor :________________________________________________
(selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”)
Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak subtitusi sepenuhnya kepada :
Nama :________________________________________________
Jabatan :________________________________________________
Alamat/No. Tlp :________________________________________________
________________________________________________
No. KTP/SIM / Paspor :________________________________________________
(untuk selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”)

------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------

Untuk mewakili dan bertindak atas nama Pemberi Kuasa melakukan pengurusanizin
...............................................................................................

Kuasa ini diberikan dengan ketentuan bahwa segala akibat dan kerugian yang timbul
atas pelaksanaan kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sendiri, tetapi
tidak termasuk pada pemalsuan tanda tangan, penggelapan dan penyimpangan dari
perintah dan karenanya Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Bogor dan pegawainya dibebaskan dari segala tanggung jawab
dan tuntutan apapun.

Surat Kuasa ini hanya berlaku di DPMPTSP Kabupaten Bogor untuk pengurusan izin
sebagaimana di atas.

Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di _________________________, tanggal ______________________

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
Rp. 6000,-
Dan Stempel
Perusahaan

___________________________ ___________________________
Nama Lengkap Nama Lengkap