SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai : _______________________________________________
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada
instansi/perusahaan _______________ __ di _______________
Bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ____________________ dari :
Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No.Pokok Pegawai : _______________________________________________
Jabatan : _______________________________________________
di : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan berupa pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada Instansi/Perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar Rp. ______________
( _____________________________________ ___________).

2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Kredit Pegawai atas nama
____________________________ yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan
Kantor Cabang Pembantu Keluang sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan
atas kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa.

3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan di terima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/Pensiun Dini terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan
seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Kepala Instansi/Perusahaan *) Bendaharawan/PembayarGajiPegawai*)

Materai
Rp. 10.000

(_____________________________) (______________________________)
NIP. ............................................ NIP. ..................................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA KEPADA BENDAHARAWAN PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No.Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Pangkat/Jabatan : _______________________________________________
Instansi/Perusahaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
di : _______________________________________________

dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama : _______________________________________________
NIP/No.Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Dalam hal ini bertindak sesuai jabatannya selaku Bendaharawan Pembayar gaji pegawai-pegawai pada
instansi/perusahaan __________________________________________
Kuasa ini juga diberikan kepada Bendaharawan/Pembayar gaji pada instansi/perusahaan terhadap tempat
baru pemberi kuasa bekerja jika terjadi pindah tugas.

KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada instansi/perusahaan *) pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar
Rp. __________________
(_______________________________________________________________ _____)
2. Penyetoran jaminan yang dimaksud pada butir 1 di atas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga atau denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi
kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan berdasarkan Perjanjian Kredit
Nomor _______ _____
tanggal __________ _ __ pada Rekening Kredit Pegawai pemberi kuasa yang ada pada PT.
Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung Kantor Cabang Pembantu
Keluang.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
Pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank
Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung. Pemberi Kuasa dengan ini memberikan
Hak Substitusi kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan kuasa ini kepada Bendaharawan yang baru
apabila Penerima Kuasa tidak lagi memegang jabatannya selaku Bendaharawan.

Keluang, _________________2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000

(_____________________________) (_____________________________)
Bendaharawan/PembayarGajiPegawai*)

Mengetahui Kepala

(__________________________)