SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban saya kepada PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk, berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga, denda tunggakan dan
biaya-biaya lainnya atas fasilitas kredit yang saya terima berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor………….
Tanggal……….

Saya bersedia untuk :

1. Menyalurkan gaji yang menjadi hak saya setiap bulan dari Instansi/Perusahaan BNI SUMBAWA pada
rekening Tabungan Plus (Taplus) atas nama saya, nomor rekening ………………Yang ada pada PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, kantor cabang SUMBAWA serta tidak memindahkan rekening
gaji saya tersebut kepada Bank lain sampai dengan kewajiban saya kepada PT. Bank Negara Indonesia
(Persero). Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit tersebut lunas.
2. Menyalurkan tunjangan-tunjangan dan/atau penghasilan-penghasilan dan/atau hak-hak yang timbul
lainnya yang menjadi hak saya,baik yang sudah ada maupun yang akan ada dikemudian hari ,termasuk
dan tidak terbatas pada hak yang timbul apabila terjadi pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja
(PHK) atas diri saya, pada rekening Taplus atas nama saya tersebut diatas sampai dengan kewajiban saya
kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero), Tbk. tersebut dinyatakan lunas. Apabila dari gaji yang saya
terima setiap bulan belum dapat memenuhi atau melunasi kewajiban dimaksud.
3. Dilakukan pendebetan dana dari rekening gaji saya tersebut diatas setiap bulan sebesar angsuran hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan serta segala biaya-biaya lainnya maupun pendebetan dana
untuk pelunasan sebelum jatuh tempo atas fasilitas kredit berdasarkan Perjanjian kredit tersebut diatas.
4. Memberitahukan segera kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero)., Tbk. apabila terjadi perubahan
atas rekening Taplus sebagai penyaluran gaji saya setiap bulan.
5. Memberitahukan segera kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. apabila terjadi pengunduran
diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) atas diri saya dari instansi / perusahaan tersebut diatas paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) tersebut.
6. Dalam hal terjadi pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) sedangkan dari gaji,
tunggakan,penghasilan maupun hak-hak yang timbul lainnya menjadi hak saya sebagaimana dimaksud
butir 1 dan 2 diatas masih belum memenuhi atau melunasi kewajiban saya kepada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero). Tbk saya akan segera melunasi dari penjualan aset/harta kekayaan saya, baik yang
bergerak maupun yang akan ada dikemudian hari.

Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kredit Nomor……..tanggal……….
dan berlaku sampai dengan kewajiban saya kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero). Tbk berdasarkan
Perjanjian Kredit tersebut dinyatakan lunas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan itikad baik dan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Sumbawa,…………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000
 (____________________________)
NIP/No. Pokok Pegawai*)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Alamat Rumah :
NIP/No. Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa dan hak substitusi kepada
bendaharawan/juru bayar/pejabat yang berwenang membayar gaji/upah pada instansi/perusahaan BNI
SUMBAWA

------------------------------------------------ KHUSUS ---------------------------------------------------------

Untuk dari atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Menyalurkan gaji/upah dan atau tunjangan-tunjangan lainnya yang menjadi hak pemberi kuasa setiap
bulan dari bulan … … …Tahun … … …ke rekening Taplus atas nama Pemberi Kuasa
No…….................... sehubungan dengan kewajiban atas pinjaman Pemberi Kuasa kepada PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk, ( Untuk selanjutnya disebut BNI ) berdasarkan Perjanjian Kredit
No.__________________ tanggal
2. Menyalurkan penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa terkecuali yang
menjadi hak dan akan diterima pemberi kuasa apabila pemberi kuasa pensiun / diberhentikan dari
pekerjaan / mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) ke rekening Taplus atas nama Pemberi Kuasa
sebagaimana dimaksud butir 1 diatas sebagai pelunasan seluruh kewajiban Pemberi Kuasa kepada BNI.
3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang berwenang.
memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan
dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan Pasal
1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, …………………20
PEMBERI KUASA

Materai Rp 10.000

(____________________________)
 NIP/No. Pokok Pegawai*)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………….
NIP :…………………………………………
Jabatan :…………………………………………
Instansi/Perusahaan :…………………………………………
Alamat :…………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai bendaharawan/Juru Bayar
Gaji/Upah dalam kaitannya dengan pemberian kredit, bahwa kami :

1. Bertanggung jawab melakukan penyetoran/penyaluran pembayaran gaji/upah secara rutin setiap bulannya
terkecuali sebagai angsuran para pegawai yang menerima fasilitas pinjaman BNI Fleksi sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan BNI dan Surat Kuasa memotong gaji/upah dan atau hal-hal lainnya dari
pegawai.
2. Melaporkan kepada BNI dalam hal adanya perubahan status kepegawaian Debitur (misalnya
mutasi,pensiun, berhenti bekerja atau meninggal dunia) dan atau perubahan rekening gaji atau rekening
afiliasi yang merupakan rekening penyetoran/pembebanan angsuran fasilitas pinjaman BNI Fleksi yang
diterima para pegawai.
3. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya
termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa penyaluran gaji/upah dan atau
hak-hak lainnya dari pegawai, kami bersedia untuk terlebih dahulu berkoordinasi dengan BNI dalam hal
teknis penyaluran hak-hak tersebut guna pelunasan fasilitas pinjaman BNI Fleksi pegawai.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan
dari pihak manapun.

Sumbawa, ……………………….
MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Kepala Instansi/Perusahaan **) Bendaharawan/Pembayar Gaji Pegawai **)

Materai Rp 10.000

(_______________________) (____________________________)
NIP/No Pokok Pegawai*) NIP/No. Pokok Pegawai*)

*)stempel perusahaan
**)coret yang tidak perlu