Lampiran : 4 (empat)

NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April
SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH
DAN ATAU HAK-HAK LAINYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : LISBET BUTAR BUTAR

- Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 12092043022588002
- Pekerjaan/Jabatan : PNS
- Nama Instansi : KEMENAG ASAHAN
- Alamat : JL. TURI NO 4 KISAN

Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi,
yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :
Pemotong Gaji/Upah DINAS PERTANIAN KAB. ASAHAN
--------------------------------------------K H U S U S --------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Memotong gai/Upah Pemberi Kuasa dari bulan : ………………… tahun 2015 dan
seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkannya kepada PT.BANK RAKYAT
INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sejumlah yang ditetapkan
oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGUNA sebagaimana yang tercantum dalam
Surat Pengakuan Hutang No………………… tanggal……………………./Adendum……………………
Surat Pengakuan Hutang No……………………..tanggal………………… ) sampai dengan
pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokoknya pinjaman adalah sebesar RP.250,000,000.,- ( Dua ratus lima
puluh Juta Rupiah) dengan 180 ( Seratus delapan puluh) kali angsuran, masing-masing
anguran sebesar Rp. 3.229,400.- ( Tiga Juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat
Ratus Rupiah.) per bulan.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi
Kuasa apabila Pemberi Kuasa Pensiun/Mengundurkan diri atau sebab apapun juga
yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk
dipergunakan sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.
3. Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokmen lainya, menghadap kepada Pejabat
yang berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainya
yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Briguna dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.
Kisaran, ……… JANUARI 2016
Pemberi Kuasa,

Tempel Materai 6000.

LISBET BUTAR BUTAR

NIP.196802032000032002

*) Coret yang tidak perlu

Nomor :……………………………….. Kisaran, ……JANUARI 2016.

Kepada Yth.
Pemimpin Cabang BRI Kisaran
di –
Kisaran.

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong
Gaji/Upah atau hak-hak lainya tanggal……… September 2015 sebagaimana tersebut
pada halaman belakang surat ini atas nama :
- Nama :
LISBET BUTAR BUTAR
- Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
12092043022588002
- Pekerjaan/Jabatan PNS :
- Nama Instansi :
KEMENAG ASAHAN
- Alamat :
JL. TURI NO 4 KISAN
Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar sebesar Rp. 3.229,400.- ( Tiga
Juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah.) per bulan selama 180 kali
angsuran bulanan, dan akan kami bayarkan langsung kepada Saudara sebagai
angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai
tersebut di atas, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada
uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainya yang
dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Bendahara / Juru Bayar **)

( MIMI DESIRIANTI, SE .)
NIP 198012142006042002

**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotonagan /pelunasan dan nama instansinya
 Lampiran : 10 (Sepuluh)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMOTONG GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama : LISBET BUTAR BUTAR
- NIP : 196802032000032001
- Jabatan : GURU
- Instansi/Perusahaan : KEMENAG ASAHAN
- Alamat : JL TURI NO 4 KISARAN
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai
pemotong Gaji / Uang Pensiun yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA
BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan
dari para pegawai instansi/Perusahaan…………………………….yang mengajukan atau
telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk
selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah
bulanan berikut dengan perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai
yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya
tanpa terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari
pegawai yang menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil
pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam
butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala untuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya
lakukan, yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan menganggu
kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil
pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong
gaji/upah ybs, sesuai dengan Surat Kuasa memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan
pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/
tunggakan yang disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs,
maka kami bersedia menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah
tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawawi ybs dan
sekaligus dilunasi berikut denda/penaltinya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka a tas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan
itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sissa pinjaman pegawai
ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya
tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.
Kisaran , JANUARI 2016
Mengetahui/Menyetujui, Bendahara Pemotong Gaji
Kepala Instansi

(………………………………………….…….) ( MIMI DESIRIANTI, SE .)

NIP 198012142006042002

Lampiran : 9 (Sembilan)
 NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : LISBET BUTAR BUTAR

- Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 12092043022588002
- Pekerjaan/Jabatan : PNS
- Nama Instansi : KEMENAG ASAHAN
- Alamat : JL. TURI NO 4 KISAN
Adalah yang Berhutang/Debitur kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk. Kanca KISARAN, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotng
gaji/upah setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembyaran angsuran BRIGUNA ke PT
Bank Rakat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum
melakaukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain
yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran
BRIGUNA, baik sebelum maupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untk mempergunakan hak-hak
pekerja saya termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon,
uang jasa, uang gani kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya
sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan
mengutamakan hak-hak saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila
masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk
pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan untuk pindah/mutasi/alih
tugas dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke
Kanca/KCP/BRI unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya
serta:
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum
dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke
Kanca/KCP asal atau Kanca/KCP tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala
hal yang berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya
sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai/ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti penyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenalkan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Kisaran , Januari 2016
Pemberi Kuasa,

Tempel materai 6000

LISBET BUTAR BUTAR

NIP.196802032000032002
 Lampiran : 5 (Lima) Pegawai
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April

SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : LISBET BUTAR BUTAR

- Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 12092043022588002
- Pekerjaan/Jabatan : PNS
- Nama Instansi : KEMENAG ASAHAN
- Alamat : JL. TURI NO 4 KISAN
Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak
subtitusi, yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-
Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal
1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun
juga, kepada :
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

--------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut

1. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank

Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) dengan
nomor rekening: ………………………………… Dari bulan: Oktober tahun
2015 dan seterusnya tiap-tiap bulan, untuk angsuran BRIGUNA,
sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang No…………….
………. tanggal……………/ Addendum …… Surat Pengakuan Hutang
No…………………tanggal……………..) sampai dengan pinjaman lunas.
2. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.200.000.000- ( Dua
Ratus Juta Rupiah ) dengan 180 ( Seratus Delapan Puluh.) kali angsuran,
masing-masing angsuran sebesar Rp. 2.931.200- ( Dua juta Sembilan ratus
tiga puluh satu dua ratus Rupiah.-) perbulan.
3. Mendebet Rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan
nomor rekening ………………………………….... Untuk pelunasan BRIGUNA
dimaksud, apabila Pemberi Kuasa Pensiun/mengundurkan diri atau karena
sebab ataupun juga yang menyebabkan Pemberi kuasa
berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK).
4. Menandatangani kuintansi dengan dokumen-dokumen lainnya, menghadap
kepada Pejabat yang berwenang, memberi keterangan-keterangan serta
melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan
pelaksanaan pemberian kuasa diatas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud
dinyatakan lunas oleh BRI.
Kisaran , Januari 2015

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Kanca Kisaran
materai 6000.-

LISBET BUTAR BUTAR

NIP.196802032000032002
RORY LUMBAN TORUAN ……………………………….
Pemimpin Cabang
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran : 11 (Sebelas)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010.

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………..
Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada : ………………………………………, dan

Ybs selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan Pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan

pinjaman BRIGUNA kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Cabang Kisaran.

Kisaran , ………………………………

Kepala Instansi

(………………………………………….…….)
Nip.
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010.

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
( Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus )
Beri tanda √ terhadap pilihan
Debitur Baru :
Debitur Lama :
I. IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………
2. Nomor KTP/SIM * ) : ……………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………
Telp. Rumah : ……………………………………………
Kepemilikan Tempat Tinggal : ……………………………………………
Dominisili / Lamanya Menetap : ……………………………………………
4. Status debitu : Pegawai/Pensiun* )
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………
Lamanya Bekerja : ……………………………………………
5. Nama Instansi/Perusahaan/TPP* ) : ……………………………………………
Alamat Instansi/Perusahaan/TPP* ) : ……………………………………………
6. Nama Istri / Suami : ……………………………………………
7. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : ………………Orang
9. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp. ………………………………………
10. Jangka waktu : ……………… Bulan
11. Untuk Keperluan : ……………………………………………
12. Memiliki Rekening Simpanan : Bank………… Saldo Terakhir…
Sejak tahun……. Aktif/tidak aktif* )
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

No Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo/tglpelunasan Ket

Dengan menandatangani formulir ini, saa menyatakan bahwa :

 Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kredit BRIGUNA dari BRI.
 Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta member kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI
 BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban member alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT. BRI (Persero) Tbk
Nama : KC KISARAN
Jabaan : Tanggal :
Petugas BRI Pemohon

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiu
 PERINCIAN PENGHASILAN PEGAWAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………

Pangkat / Golongan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………..

Gaji pada bulan : …………………… Menurut perincian dibawah ini :

Gaji pokok : Rp. ……………………………

Tunjangan jabatan : Rp. ……………………………

Tunjangan Istri : Rp. ……………………………..

Tunjangan Anak : Rp. ……………………………..

Tunjangan lainnya : Rp. ……………………………..

Rp. ………………………………

POTONGAN-POTONGAN :

…………… : Rp. ……………….

…………… : Rp. ………………

…………….. : Rp. ……………….

Jumlah Potongan : Rp. ………………………

Jumlah bersih yang dibayar : Rp. ………………………….

Surat Keterangan ini dibuat khusus untuk keperluan memperoleh pinjaman dari PT.
BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Cabang Kisaran.

Kisaran, ……………… 2015.

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pemotong Gaji

( ..……………………… ) ( ……………………………….. )
NIP. NIP.