PT.

ARIFIN CHAN MALINDO

MINING, CONTRACTOR, AND TRADING
Office : Jalan Cakalang 5 no. 31b Makassar (Head Office)
Jalan Emmy Saelan no. 45 Palu (Branch)
Email : acmalindo@gmail.com
Mobile Phone : 082293374177/085353558266

Pasangkayu, 6 Januari 2020

Nomor : 003/R-DRMG/I/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1(satu) berkas BUPATI PASANGKAYU
Hal : Permohonan Rekomendasi di-
TUKS/TERSUS Pasangkayu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zaenal Arifin
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. ARIFIN CHAN MALINDO
Alamat : JL. KH Sulaeman Kel. Biru, Kec. Tanete Riattang, Kab, Bone
Telepon/Fax : 081243536045

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi TUKS/TERSUS untuk kegiatan

pengangkutan Tambang Mineral Non Logam dan batuan sebagai berikut :
1. Luas Area : + 1.5 hektar
2. Terletak di
 Desa : Bambakoro
 Kecamatan : Lariang
 Kabupaten : Mamuju Utara
Dengan batas-batas lokasi, peta lokasi dermaga TUKS/TERSUS (terlampir) yaitu :
 Batas utara : Tanah Hak Milik
 Batas timur : Tanah Hak Milik
 Batas barat : Laut
 Batas selatan : Tanah Hak Milik
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :
1) Fotocopy KTP Pemohon
2) Fotocopy NPWP
3) Peta dan titik koordinat rencana TUKS/TERSUS
4) Rekomendasi persetujuan dari Desa/Lurah
5) Rekomendasi persetujuan dari Camat
6) Fotocopy sertifikat/bukti kepemilikan/penguasaan lahan
7) Surat pernyataan dukungan warga sekitar rencana TUKS/TERSUS diketahui Pemerintah
setempat
8) Surat keterangan domisili usaha
9) Rekomendasi instansi teknis terkait
10) Fotocopy akta pendirian perusahaan dari notaris dan perubahannya dengan pengesahan
Menkumham
11) Profil badan usaha
 PT. ARIFIN CHAN MALINDO
MINING, CONTRACTOR, AND TRADING
Office : Jalan Cakalang 5 no. 31b Makassar (Head Office)
Jalan Emmy Saelan no. 45 Palu (Branch)
Email : acmalindo@gmail.com
Mobile Phone : 082293374177/085353558266

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai
yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang
terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang
ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan bapak, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Zaenal Arifin
direktur