PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 CIKARANG PUSAT
Alamat : Jl.Raya Pasirranji Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi 17530

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /SMPN.3.CP/Disdik/2020

Berdasarkan surat permohonan mutasi dari orang tua siswa, dengan ini Kepala
SMPN 3 Cikarang Pusat menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………
Tempat Tgl.lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………
: …………………………………
Siswa dari : …………………………………
Kelas : …………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………

Bersedia menerima siswa tersebut di atas sebagai siswa SMPN 3 Cikarang Pusat
dan akan ditempatkan di kelas 7 (tujuh), apabila yang bersangkutan bersedia mematuhi
prosedur mutasi siswa di SMP Negeri 3 Cikarang Pusat, dan menyerahkan dokumen
persyaratan mutasi siswa sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah
2. Surat Keterangan mutasi siswa dari sekolah asal, dengan menerangkan bahwa
siswa tersebut telah keluar/dipindahkan dari data pokok pendidikan
(dapodik) sekolah asal.
3. Foto Copy Akta kelahiran atau Surat Kenal Lahir
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy KTP Orang Tua/Wali Siswa
6. Surat keterangan berkelakuan baik dari sekolah asal

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 8 September 2020

Yang Memberi Keterangan
Kepala Sekolah

……………………….
Pembina /IV.a
NIP…………………………….