YAYASAN PESANTREN CIPASUNG

MADRASAH TSANAWIYAH CIPASUNG

SINGAPARNA – KAB. TASIKMALAYA
Jln. KH. Ruhiat PO BOX 3 Telp.(0265) 545420 Singaparna 46417 Kab. Tasikmalaya

FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU

MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK
Formulir bisa diisi online di : ppdb.mtscipasung.sch.id

No. Pendaftaran ………………

No. Induk ………………

I. Data Siswa
1. NIK Siswa :
2. NISN :
3. Nama Siswa (Sesuai Ijazah) : ………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin :L/P*
5. Tempat Lahir : ………………………………………………………………….
6. Tanggal Lahir :
II. Data Orang Tua/Wali
1. Nama Ayah (sesuai ijazah) : ………………………………………………………………….
2. Nama Gadis Ibu : ………………………………………………………………….
3. Pekerjaan Orang Tua : ayah ………………………/ ibu ………………………………
4. Pendidikan : ayah ………………………/ ibu ………………………………
5. Penghasilan : ………………………………………………………………….
6. No. HP Orang Tua : ………………………………………………………………….
III. Alamat Orang Tua Wali
Kp./Jln : …………………………………………………………….
RT : …………………………….. Kecamatan : ……………………………..
RW : …………………………….. Kabupaten : ……………………………..
Desa : …………………………….. Provinsi : ……………………………..
Kode Pos : ……………………………..

IV. Data Sekolah SD/MI

NPSN :
Nama Sekolah SD/MI : ………………………………………………………………
Kota Sekolah SD/MI : ………………………………………………………………
Jenis Sekolah : MI / SD *
Status Sekolah : Negeri / Swasta *
No. Pes UN :
Ukuran Kaos : S / M / L/ XL / XXL *

Buka halaman belakang !

V. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
NO Berkas Kelengkapan Jumlah Tanggal Paraf
1 Fotocopy Ijazah SD/MI yang dilegalisir (3 Lembar)
2 Surat Keterangan Lulus (SKL) jika ijazah belum ada
3 Fotocopy SHUN (3 Lembar)
4 Fotocopy Kartu NISN/Print NISN
5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) + KTP (3 Lembar)
6 Fotocopy Akte Kelahiran (3 Lembar)
7 Surat Keterangan Kelakuan Baik Dari SD/MI
8 Pas Fhoto 2x3 (3 Lembar)
9 Pas Fhoto 3x4 3 (3 Lembar)
10 Surat Keterangan Mutasi (jika mutasi dari MTs/SMP)

VI. KEUANGAN
No Jenis Pembayaran Jumlah Tanggal Paraf
1 Pendaftaran 75.000
2 Seragam Olahraga/Batik 150.000
3 Buku Laporan Pendidikan/Buku Pribadi 50.000
4 Masa Taaruf Siswa Baru (orientasi) 50.000
5 Infak Pengembangan Pendidikan 150.000
6 Kegiatan Siswa/Siswi (Selama 3 tahun) 75.000
7 Buku Panduan dan catatan Prestasi Hapalan Al-Quran 20.000
8 Pemeliharaan komputer 150.000
Jumlah Untuk Siswa Baru 720.000
9 Mutasi 200.000
Jumlah Untuk Siswa Mutasi 920.000
* Keuangan diatas harus dibayar lunas pada waktu daftar ulang
VII. KETERANGAN LAIN
1. Pakaian Seragam Sekolah
Senin dan selasa : Seragam putih biru, sepatu warior kauskaki putih
Rabu dan kamis : Seragam batik
Jum’at dan sabtu : Seragam Pramuka
* Seragam Olahraga dan batik (disediakan sekolah)
2. Bagi siswa yang jauh dan atau dari luar daerah wajib tinggal di asrama Pesantren Cipasung
3. Daftar ulang pada tanggal Juli 2021 dengan melengkapi seluruh persyaratan dan
administrasi.
4. Dengan menandatangani formulir ini siswa bersedia mengikuti segala tertib yang berlaku.

* coret yang tidak perlu

Cipasung…………………20….
Panitia PPDB Calon Siswa

------------------------- ---------------------------