FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPORT

FORMAT : 2
1. Nama calon : .........................................................................................................
2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...........................................................
6. Agama : ......................................................................................................……....
7. Nama orang tua : ..................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ....................................................................
b. Kecamatan.........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota ................................................................................................
9. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ___________________ - _____________________
10. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………..…………………….(diisi oleh panitia)
11. No. Telphone/Hand Phone : ..................................................................................
12. Pekerjaan orang tua : ............................................................................................
13. Agama : .................................................................................................................
14. JUMLAH NILAI-NILAI RAPOR SEMESTER 1 S.D 5 (KELOMPOK A)
JUMLAH NILAI JUMLAH JUMLAH NILAI
SEMESTER RAPOR MAPEL RANKING SISWA DI TERBESAR DI
KELOMPOK A**) KELAS KELAS
SEMESTER 1
SEMESTER 2
SEMESTER 3
SEMESTER 4
SEMESTER 5

14. Melampirkan Fotocopy Raport Semester 1 s.d. 5

15. satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________
Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
**) PAI, PKn, Bahasa Indonesia, Matematika, Ilmu Pengetahuan Alam,
Ilmu Pengetahuan Sosial dam Bahasa Inggris.
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
JALUR PRESTASI KEJUARAAN

FORMAT : 3
1. Nama calon : .........................................................................................................
2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
6. Agama : ......................................................................................................……....
7. Nama orang tua : ..................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
9. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - ____________________
10.Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….(diisi oleh panitia)
11.No. Telphone/Hand Phone : ...................................................................................
12.Pekerjaan orang tua : .............................................................................................
13.Agama : ..................................................................................................................
14.Nama Kejuaraan :
A. JALUR KEMENDIKBUD
No. NAMA LOMBA TINGKAT JUARA
1. OSN/KSN
2. FLS2N
3. O2SN

B. JALUR NON KEMENDIKBUD

No. NAMA LOMBA BIDANG INDIVIDU/KELOMPOK TINGKAT JUARA
1.
Penjelasan :
Tingkat diisi : Kabupaten/Provinsi/Nasional*)
Bidang diisi : Olahraga/Seni/Keagamaan/Paskibra/PMR/Pramuka/lainnya*)
C. Hafiz Quran
Tahfiz : ............ Juz
14. Melampirkan Fotocopy Piagam (Yang Terbaik yang dimiliki)
15. satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2022
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________
Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
CALON PESERTA DIDIK AFIRMASI - KETM

FORMAT : 4

1. Nama calon : .........................................................................................................

2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
6. Agama : ......................................................................................................…….....
7. Nama orang tua : ...................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl.........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
9. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - _____________________
10.Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….(diisi oleh panitia)
11.No. Telphone/Hand Phone : ...................................................................................
12.Pekerjaan orang tua : .............................................................................................
13.Agama : ..................................................................................................................
14.DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI KETM :
KEPEMILIKAN
No. NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1. KARTU KELUARGA HARAPAN (KKH)
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
4. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
5. SKTM dan Pakta Integritas dari Sekolah Asal
(Apabila Tidak Memiliki No. 1 -4)

14. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………….

15. Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
CALON PESERTA DIDIK ABK/ PENYANDANG DISABILITAS

FORMAT : 6

1. Nama calon : .........................................................................................................

2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
6. Agama : ......................................................................................................…….....
7. Nama orang tua : ...................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl.........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
9. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - _____________________
10.Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….(diisi oleh panitia)
11.No. Telphone/Hand Phone : ...................................................................................
12.Pekerjaan orang tua : .............................................................................................
13.Agama : ..................................................................................................................
14.DOKUMEN PENDUKUNG SISWA ABK:
KEPEMILIKAN
No. NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1. HASIL DIAGNOSA

14. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………….

15. Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
CALON PESERTA DIDIK JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA/ ANAK GURU*)

FORMAT : 5

1. Nama calon : .........................................................................................................

2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
6. Agama : ........................................................................................................……....
7. Nama orang tua : ....................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl.........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
7. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - _____________________
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….(diisi oleh panitia)
9. No. Telphone/Hand Phone : ...................................................................................
10.Pekerjaan orang tua : .............................................................................................
11.Agama : ..................................................................................................................
12.Dokumen Pendukung :

KEPEMILIKAN
No. NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1. SURAT KETERANGAN PINDAH TUGAS/SURAT
KETERANGAN BERTUGAS ORANG TUA DARI ATASAN
2. SURAT KEPUTUSAN PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR/MEMBIMIBING/MEMBINA (BAGI
GURU)
3. FOTOKOPI SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI GURU)

14. Nomor Kartu Keluarga :…………………………………………………………………………..

15. Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
CALON PESERTA JALUR ZONASI

FORMAT : 7

1. Nama calon : .........................................................................................................

2. NISN : …………………………………………………………………………………………………
3. NIK SISWA : …………………………………………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
5. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
6. Agama : ........................................................................................................……....
7. Nama orang tua : ....................................................................................................
8. Alamat orang tua : Kp/Jl.........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
7. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - _____________________
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….(diisi oleh panitia)
9. TERLETAK PADA ZONA ................................................................................................
10.No. Telphone/Hand Phone : ....................................................................................
11.Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................................................
12.Lama Menetap : ......................................................................................................
13.Pekerjaan orang tua : .............................................................................................
14.Agama : ..................................................................................................................
15.Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 1 Ciawigebang
Pilihan 2 : SMA ....................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu