FORM 1

SURAT PERMOHONAN CALON PESERTA DIDIK

MENGIKUTI JALUR PRESTASI

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Kepada Yth.

Kepala SMA Negeri 1 Demak

c.q. Panitia PPDB Jalur Prestasi SMA Negeri 1 Demak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………………

Asal SMP : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan mengikuti seleksi masuk SMAN 1 Demak melalui jalur Prestasi.
Adapun syarat-syarat dan kelengkapan yang saya lampirkan sebagai berikut ;

1. Biodata
2. Surat pernyataan
3. Fotocopy raport semester 1, 2, 3, 4 dan 5 yang telah dilegalisir untuk jalur prestasi
akademik (Peringkat parallel sekolah) dan atau Piagam Asli Kejuaraan/Lomba untuk
jalur prestasi akademik/non akademik (Jika ada)
4. Fotocopy kartu NISN
5. Fotocopy akta kelahiran
6. Surat keterangan kelakuan baik
7. Surat Keterangan masih aktif sebagai peserta didik

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Demak, ……………………………………………….
Pemohon,

…………………………………………………………………..
 FORM 2

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………………………

Asal SMP : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Saya berminat dan hanya ingin melanjutkan studi di SMA Negeri 1 Demak.
2. Siap mengundurkan diri jika dinyatakan tidak lulus Ujian Nasional
3. Perolehan nilai raport mata pelajaran bahasa Indonesia, bahasa Inggris, Matematika dan
IPA untuk tiap-tiap semester dengan rincian sebagai berikut :
Semester
No Mata pelajaran 1 2 3 4 5 Rata-rata
PKN
1.
PAI
2.
3. Bahasa
Indonesia
4. Bahasa
Inggris
5. Matematika
6. IPA
7. IPS
4. Jika mengundurkan diri setelah melaksanakan registrasi daftar ulang, segala biaya yang
telah dibayarkan saat daftar ulang tidak akan saya minta kembali

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila saya diterima menjadi
siswa SMAN 1 Demak dan dikemudian hari diketahui data yang saya berikan tidak sesuai
dengan data sebenarnya saya siap untuk mengundurkan diri.

Menyetujui : Demak,
Orang tua siswa …………………………………..………..
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000

……………………………………… ……………………………………..
 ( KOP SMP/MTs ………………………………..)

1 lembar untuk 1 sekolah

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

CONTOH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh siswa yang diajukan mengikuti seleksi jalur Prestasi merupakan siswa yang
hanya berminat melanjutkan studi di SMA Negeri 1 Demak
2. Seluruh data siswa yang diisikan sudah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya
3. Seluruh siswa terdaftar sebagai peserta Ujian Nasional 2014

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan yang saya
berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya, sekolah kami untuk tidak diikutsertakan dalam
Jalur Prestasi tahun berikutnya

………………………………………………………. Demak,
…………………………………..…
Kepala........

……………………………………
NIP.
 FORM 3

SURAT PERMOHONAN CALON PESERTA DIDIK

PILIHAN JURUSAN / MINAT

Kepada Yth.
Dra. Fatatus Sakdiyah, M.Pd
Koordinator Penjurusan / Minat
PPDB SMAN 1 Demak Tahun Pelajaran 2014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………………………

Asal SMP : ……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk ditempatkan pada Jurusan / minat :

Ilmu –ilmu Matematika dan Pengetahuan Alam (IPA)

Ilmu-ilmu Sosial (IPS)

Keputusan pemilihan jurusan/minat tersebut didasarkan pada pertimbangan :

1. Sesuai keinginan dan cita-cita

2. telah disetujui dan didukung oleh orang tua
3. Nilai raport / akademik mendukung

Namun kami menyadari keputusan akhir penempatan jurusan / minat saya serahkan sepenuhnya
kepada panitia.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui dan disetujui Demak,

Orang Tua ……………………………………………….
Pemohon,

.................................................................. ………………………………………………….