PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 TEMANGGUNG
JalanPahlawan, Telp. (0293)
E-mail :smada_temanggung@yahoo.com

FORMULIR PEMINATAN SISWA

TAHUN PELAJARAN 2016/ 2017

Sejak tahun pelajaran 2013/ 2014 SMA Negeri 2 Temanggung melaksanakan

Kurikulum 2013 sesuai dengan ketentuan pemerintah. Berdasarkan kurikulum tersebut
maka perlu diselenggarakan Peminatan Akademik, yaitu program kurikuler yang
disediakan untuk mengakomodasi pilihan minat, bakat dan/atau kemampuan
akademik peserta didik dengan orientasi penguasan kelompok mata pelajaran
keilmuan (Permendikbud No 64 Tahun 2014).
Peminatan yang ditetapkan di SMA Negeri 2 Temanggung meliputi :
1. Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA).
2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS).

Untuk keperluan tersebut maka siswa SMA Negeri 2 Temanggung yang telah
dinyatakan diterima pada tahun pelajaran 2015/ 2016 mengisi data di bawah ini
dengan benar dan lengkap.

A. Dasar Peminatan Siswa

1. Nilai Raport mata pelajaran Bahasa Inggris, matematika, IPA, dan IPS pada
semester 1, 2, 3, 4, dan 5 di SMP.
2. Hasil Psikotest yang dilaksanakan di SMA Negeri 2 Temanggung.
3. Angket Peminatan Siswa yang ditandatangani orang tuasiswa.
Data yang diperoleh akan diolah tim sekolah melalui pemeringkatan dengan
memperhatikan batas maksimal jumlah siswa pada masing-masing
peminatan, yaitu 192 siswa.
B. Data Siswa
Nama Siswa : …………………………………………………………….
NISN : …………………………………………………………….
Sekolah Asal : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Golongan Darah : …………………………………………………………….
No. Telp/Hp : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

C. Pilihan Peminatan
1. Peminatan I : MIPA / IPS*)
Alasan : …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pilihan II : MIPA / IPS*)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu

D. Data Nilai Raport

1. Nilai dalam Bentuk Puluhan
Nilai Jumlah Rata-Rata
Mata Pelajaran
Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5 Nilai Nilai
Bahasa Indonesia
Matematika
IPA
IPS
Rata-Rata
 2. NilaidalamBentukKonversi
Nilai Jumlah Rata-Rata
Mata Pelajaran
Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5 Nilai Nilai
Bahasa Indonesia
Matematika
IPA
IPS
Rata-Rata

E. Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama Siswa : …………………………………………………………….
NISN : …………………………………………………………….
Menyatakan bersedia menaati peraturan criteria peminatan yang berlaku di
SMA Negeri 2 Temanggung.

Keterangan : Formulir peminatan dikumpulkan paling lambat tanggal 19 Juni

2016 di kantor tata usaha.

Mengetahui Temanggung,…Juni 2016

Orang tua/ wali siswa Siswa

…………………………… ……………………………