SURAT KEPUTUSAN

No. 007/SK/PP-Himpsi/VII/11
Tentang
PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG

MENIMBANG : Bahwa untuk mengevaluasi pemberian Surat Izin Praktik

Psikologi (SIPP) perlu dibuatkan Form yang yang memuat
Informasi Data Diri Pemohon beserta kegiatannya di bidang
Psikologi.

MENGINGAT : 1. Anggaran Dasar Himpunan Psikologi Indonesia Bab III

Pasal 9.
2 Anggaran Rumah Tangga Himpunan Psikologi
Indonesia Bab II Pasal 4.
3. Kode Etik Psikologi Indonesia, Bab I, Pasal 1 dan
Pasal 2

MEMPERHATIKAN : 1. Surat Keputusan PP Himpsi No. 014/SK/PP-

Himpsi/XI/09 tanggal 9 November 2009 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Sertifikasi Psikolog berupa
Portofolio Kegiatan Psikolog berikut Lampirannya.
2. Hasil Rapat Kerja II Himpsi, 2011, tanggal 25 Juni 2011.
3. Surat Keputusan PP Himpsi No. 005/SK/PP-
Himpsi/VII/11 tanggal 6 Juli 2011 Perihal Prosedur
Pembuatan Surat Izin Praktik Psikologi (SIPP) dan
Perpanjangannya

MEMUTUSKAN

1. Menerbitkan Portofolio Kegiatan Psikolog sebagai Petunjuk untuk melaksanakan

Surat Keputusan No. 005/SK/PP-Himpsi/VII/11 sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
2. Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2012.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka Surat Keputusan ini diralat
sesuai dengan ketentuan yang ada.

Demikianlah Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 11 Juli 2011

Pengurus Pusat
Himpunan Psikologi Indonesia

Dra. Retno Suhapti, SU, MA, Psikolog

Ketua Umum
Lampiran Surat Keputusan No. : 007/SK/PP-Himpsi/VII/11

PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG

I. IDENTITAS
A. Data Diri
1. Nama/Jenis Kelamin :

2. Tempat & tanggal lahir :

3. Alamat tinggal saat ini :

4. Telp Rumah, No HP, dan email :

5. Tempat kerja :
6. Alamat tempat kerja/kantor :

7. Alamat tempat Praktik Mandiri :

(Boleh ditulis lebih dari satu)

8. Telp. kantor & Fax :

B. Riwayat Pendidikan
Jenjang Bidang Tahun
Nama PT Kota
Ilmu lulus
Sarjana (S-1)
Sarjana (S-1)
Pendidikan
Profesi
Sarjana (S-2)
/ Profesi
Doktor (S-3)

C. Riwayat Pekerjaan

No. Bulan &

Nama Lembaga dengan Tahun
Perkerjaan/Jabatan
Alamat & No. Telepon Dari -
Sampai
1.
2.
3.
4.
5.
D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi
1. Nomor keanggotaan

2. Bidang profesi psikologi : A.

yang ditekuni B.

Fokus
utama………………………………………………………………………..

Lain-lain …………………………………………………………………

II. PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI

Catatan :

1. Untuk pengurusan SIPP pertama (bagi Psikolog Non Magister Profesi

yang belum pernah punya SIPP), PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI
PSIKOLOGI yang di tuliskan adalah 5 tahun terakhir

2. Untuk pengurusan SIPP perpanjangan, PENGALAMAN PRAKTIK

PROFESI PSIKOLOGI yang di tuliskan adalah jangka waktu selama
berlakunya SIPP sebelumnya

(Dilampirkan bukti / referensi)

Kasus Tujuan Tahun
No. Tindakan yang dilakukan
Pemeriksaan Pelaksanaan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

No. Kegiatan Tempat Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 Pernyataan

Saya menyatakan bahwa segala informasi yang dituliskan dalam lembar

portofolio ini adalah benar dan jujur apa adanya. Jika di kemudian hari terbukti
informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia surat izin praktik saya
dicabut oleh Himpsi.

Saya bersedia datang memenuhi undangan Tim Penilai untuk memberikan

keterangan tambahan jika diperlukan.

……………………., …………………

Materai
Rp.6000,-

( )

============================================================
Telah diperiksa pada hari …………., tanggal ……-……- …….. ,
di………………….

Catatan Pemeriksaan:
Rekomendasi pengembangan:

Keputusan:

Tim Penilai:

1. Nama: ………….………………………Tanda Tangan ………………………..

2. Nama: ………….………………………Tanda Tangan ………………………..

3. Nama: ………….………………………Tanda Tangan ………………………..

Kriteria Tim Penilai :

1. Memiliki izin praktik & sudah praktik minimal 5 tahun

 PETUNJUK PENGISIAN PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG

I. IDENTITAS
A. Data Diri
1. Nama : Sebutkan nama lengkap beserta gelar
2. Tempat & tanggal : Sebutkan nama kota/kabupaten
lahir
3. Alamat tinggal saat : Sebutkan nama jalan dan nomor rumah, kota Kec.
ini dan Kabupaten, Propinsi, nomor kode pos
4. Telp. dan email : Sebutkan nomor telepon rumah dan mobile phone,
serta alamat email jika ada.
5. Tempat kerja : Sebutkan tempat dimana Anda saat ini bekerja.
6. Alamat tempat : Sebutkan nama jalan dan nomor rumah, kota Kec.
kerja/kantor dan Kabupaten, Propinsi, No kode pos tempat kerja
saat ini.
7. Telp. kantor & Fax : Nomor telpon dan fax agar dilengkapi dengan kode
area

B. Riwayat Pendidikan
Tuliskan Nama Perguruan Tinggi yang meluluskan, bidang ilmu atau fakultas, serta
tahun kelulusan. Lampirkan bukti pendukung, misal. copy ijasah. Perguruan Tinggi
dari luar negeri harus disebutkan nama negaranya.

C. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan yang pernah dilalui dengan keterangan tahun, baik
yang berhubungan dengan praktik psikologi maupun tidak. Jika Anda mengelola
usaha pribadi atau memiliki lembaga psikologi, sebutkan nama lembaga beserta
alamat, dan sertakan bukti pendukung seperti surat ijin usaha jika ada.

D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi

1. Nomor keanggotaan : Sebutkan nomor keanggotaan dan sertakan
Fotocopy KTA Himpsi
2. Bidang professional : Berikan tanda  pada kotak yang sesuai. Sebutkan
psikologi yang juga fokus utama yang digeluti pada bidang
digeluti tersebut. Misalnya Psikologi Pendidikan, dengan
fokus utama pada Pendidikan Anak berkebutuhan
khusus.
II. PENGALAMAN PRAKTIK PSIKOLOG
Isikan 10 kasus pengalaman praktik profesi psikologi yang Anda miliki dalam 5 tahun
terakhir. Untuk praktik profesi konseling dan psikoterapi setiap klien dihitung sebagai satu
kasus; sedangkan kegiatan psikotes berkelompok seperti bakat-minat atau rekrutmen,
setiap kelompok tes dihitung sebagai satu kasus.

Tujuan pemeriksaan adalah tujuan pemeriksaan psikologi yang telah dilaksanakan,

misalnya identifikasi gangguan kepribadian, penanganan gangguan emosional, seleksi
calon karyawan atau calon direktur utama, penanganan kesulitan belajar, penelusuran
bakat-minat dan sebagainya.

Pada kolom Tindakan yang Dilakukan sebutkan kegiatan dan psikotes atau teknik terapi
yang diberikan. Sebagai contoh: kegiatan konseling dengan teknik client centered beserta
tes grafis, observasi dan wawancara; rekrutmen karyawan dengan alat tes CFIT, grafis-
wartegg, Pauli. Sebutkan juga tahun dilakukannya kegiatan tersebut.

III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Tuliskan pengalaman pengembangan profesional dalam rangka meningkatkan kualitas

profesi Anda, misalnya mengikuti pelatihan, memberikan pelatihan, atau memberikan
pengajaran. Kegiatan yang disebutkan adalah yang berkaitan dengan bidang psikologi.
Lampirkan bukti pendukung yang relevan jika ada.

Catatan :

Bagi yang tidak bisa memenuhi persyaratan mengisi Point II dan III maka akan
dilakukan uji kelayakan oleh Majelis Psikologi Wilayah (bagi Wilayah tidak memiliki
Majelis, penguji akan dilakukan oleh Majelis Psikologi Pusat)

Pemohon yang seperti tersebut diatas yang belum memenuhi persyaratan akan
diuji dengan mengunakan pemecahan kasus dalam bentuk Blind Case; apabila
hasil uji ini dinilai layak SIPP dapat diterbitkan

Bila dengan kasus Blind Case hasil ujian masih diragukan akan diminta melakukan
pemecahan dengan kasus nyata; apabila hasil uji ini dinilai layak SIPP dapat
diterbitkan

Bila dengan kasus nyata hasil ujian masih diragukan maka SIPP tidak dapat
diterbitkan dan pemohon diminta untuk meningkatkan kemampuan diri.