RAHASIA

HASIL PEMERIKSAAN PSIKIATRI-PSIKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan :
(Nama dan Lokasi Rumah
Sakit)
Nomor Peserta PPDS :
Program Studi :
Nama Peserta PPDS :
Tempat & Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Email :
Nomor HP :
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI / PEREMPUAN*
Tujuan Pemeriksaan : Seleksi Calon Peserta PPDS Universitas Brawijaya Periode Januari 2022

KECERDASAN
IQ = Keterangan :
RM (Retardasi Mental): ≤ 69; A (Ambang) 70 – 79; BR (Bawah Rata – Rata): 80 – 89; R (Rata – Rata): 90 –
109; AR (Atas Rata – Rata): 110 – 119; S (Superior): 120 – 129; J (Jenius): ≥ 130

KEPRIBADIAN dan KLINIS

Kepribadian
(Hasil Kesimpulan MMPI)

TERDAPAT / TIDAK TERDAPAT Gangguan Jiwa bermakna yang akan

Klinis*
berpengaruh terhadap fungsi sosial, pekerjaan, dan akademik.

Hasil Pemeriksaan Psikologi – Psikiatri dibuat sebagai salah satu bagian pemeriksaan kesehatan untuk Seleksi
Calon Peserta PPDS Periode Januari 2022 Universitas Brawijaya Malang dan tidak dapat digunakan untuk
kepentingan lainnnya. Demikian hasil pemeriksaan Psikologi - Psikiatri ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa
Psikolog Klinis
Psikiater

( _________________________________ )
( _________________________________ )
STR : STR :
SIP : SIPPK :

*) Coret salah satu