ANISA Rumah Psikologi

Tes Psikologi – Asesmen & Rekrutmen – Konseling & Terapi – Training

Jln. Harapan No 20. Kota Sepang. Bandar Lampung
0813 6764 7110. Email: rumahpsikologilampung@gmail.com

SURAT RUJUKAN

RAHASIA
Kepada
Yth. Prof/ Dr/ dr/ Ts.: SPKJ/Psikiater
Di tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada pasien:

Nama : Ema Dwi Hastuti

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Simpang Agung, 8 September 1998
Alamat : Simpang Agung, Lampung Tengah
Yang datang diperiksa pada : 12 Februari 2021

Dengan hasil pemeriksaan psikologis sebagai berikut :

Berdasarkan hasil asesmen dan evaluasi psikologis, diketahui bahwa Ema mengalami perasaan
sedih yang berlangsung hingga 2 (dua) minggu, penurunan konsentrasi dan perhatian, gagasan
akan rasa bersalah terhadap diri sendiri, serta gagasan akan bunuh diri. Selain itu Ema juga
mengalami kekakuan motorik (Tidak dapat bergerak setelah menangis) dan kelelahan setelah
aktivitas biasa.

Demikian agar mendapatkan pemeriksaan lanjutan dan pengobatan yang diperlukan, atas
perhatian dan bantuannya, diucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 15 Februari 2021

Psikolog,

Anisa Rahmanita, M.Psi., Psikolog

SIPP : 0033-18-2-2
SIPPK : 445.6.001.III.16.IV.2018