PENGARUH WAKTU SAMPLING TERHADAP TINGKAT SERI GLIAL

FIBRILLARY ACIDIC PROTEIN (GFAP) DI ACUTE STROKE

Neila Raisa 1 , Hidayat Sujuti 2 , Hari Purnomo 1 , Masruroh Rahayu 1 , Mochamad
Dalhar 1
Korespondensi: neilaraisa@gmail.com
1  Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang,
Indonesia.
2  Departemen Biokimia / Biomolekuler Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya, Malang, Indonesia.

Sejarah artikel:
Diterima: 17 Mei 2018
Diterima: 5 Juni 2018
Diterbitkan: 1 Januari 2019

ABSTRAK
Latar Belakang: Serum Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) adalah potensi
besar untuk biomarker yang banyak dipelajari sebagai biomarker diagnostik stroke
akut. Sampling dalam waktu 6 jam setelah onset adalah jendela waktu terbaik, tetapi
di Indonesia, pasien stroke sering datang terlambat lebih dari 6 jam.
Tujuan: Untuk mengidentifikasi perbedaan waktu pengambilan sampel darah
dengan kadar GFAP serum dalam 24 jam setelah pasien stroke iskemik (IS) dan
stroke perdarahan intraserebral (ICH).
Metode: Analisis cross-sectional dengan purposive sampling, pengambilan sampel
dalam stroke IS dan ICH yang tiba di UGD dalam waktu 24 jam di
tempat. Pemeriksaan serum GFAP dilakukan dengan ELISA. Hasil: Dalam
penelitian ini, 41 pasien stroke akut dengan onset 24 jam setiap stroke
dikelompokkan ke dalam kelompok 1 (<6 jam), kelompok 2 (6-12 jam) dan
kelompok 3 (12-24 jam). Analisis One Way ANOVA dan Tukey menunjukkan tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat GFAP di antara ketiga kelompok di
kedua IS dan ICH. Kesimpulan: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar
GFAP dalam sampel <6 jam, 6-12 jam, dan 12-24 jam pada stroke iskemik dan
stroke ICH.
Kata kunci: GFAP, waktu pengambilan sampel darah, stroke akut

Pengantar
Stroke adalah etiologi ketiga morbiditas dan mortalitas pada populasi Barat setelah penyakit
jantung iskemik dan kanker. 1 Berdasarkan WHO, pada tahun 2001, 86% kematian terkait stroke
di seluruh dunia terjadi di negara terbelakang, sedangkan Asia Tenggara diprediksi
sebagai kontributor utama kematian terkait stroke. 2 Prevalensi ini mungkin setinggi kematian
yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner, dan stroke dan penyakit jantung koroner dapat
terjadi 10 tahun lebih awal dibandingkan dengan daerah lain . 2
Dengan hanya menggunakan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis stroke dapat
ditegakkan 92% oleh dokter umum. Namun, pendekatan ini masih sulit untuk membedakan
stroke perdarahan iskemik dan intraserebral. Karena waktu yang terbatas (hanya beberapa jam),
keputusan untuk melakukan terapi trombolitik harus ditentukan sesegera mungkin. Pencitraan
adalah satu-satunya modalitas yang dapat membedakan iskemik dan perdarahan. 1 Selain itu, fase
akut dari manajemen hipertensi (> 180 mmHg) merupakan aspek penting dalam
pengobatan dari stroke hemoragik dan bagian ini memiliki pendekatan yang berbeda dengan
stroke iskemik (> 220 mmHg). Baru-baru ini, untuk menyelamatkan jaringan penumbra, terapi
trombolitik dimungkinkan untuk dilakukan pada stroke iskemik sebelum 4,5 jam
onset. 3,4,5 Menariknya, penelitian saat ini menunjukkan khawatir tentang
kemanjuran dari prosedur thrombectomy untuk stroke iskemik dengan onset 8-16 jam meskipun
hasilitu bervariasi. 6,7
Di negara tertentu dengan keterbatasan CT dan MRI adalah hambatan untuk menetapkan jenis
stroke. Baru-baru ini, penelitian yang berfokus pada penentuan biomarker dalam diagnosis
stroke telah dilakukan. Idealnya, biomarker ini harus memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi
dan layak untuk dilakukan dalam pengaturan pra-rumah sakit tanpa studi pencitraan.
Glial fibrillary protein asam (GFAP) adalah protein perantara filamen khusus yang
terletak di jaringan otak yang bertanggung jawab untuk menjaga struktur dan
migrasi dari astroglia. 8 fisiologis, GFAP tidak disekresikan secara aktif dan tidak
dapat terdeteksi dalam serum dari individu yang sehat. Kondisi astrogliosis pada
stroke dapat meningkatkan ekspresi GFAP yang dapat dideteksi dalam serum
perifer. Biasanya, kerusakan jaringan pada stroke hemoragik terjadi lebih cepat
dibandingkan dengan stroke iskemik. Fenomena ini mempengaruhi pelepasan GFAP
pada fase awal kedua jenis stroke, sehingga dianggap memiliki nilai diagnostik,
terutama dalam 4-6 jam sejak onset. 9,10
Penundaan pengobatan yang disebabkan oleh masalah transportasi adalah masalah
umum di negara-negara terbelakang, bahkan di Cina hanya 24,8% pasien stroke yang
tiba di UGD selama 2 jam onset (rata-rata 4 jam; 1,5-14 jam). 11 Mirip dengan situasi
ini, di Indonesia, sebagian besar pasien stroke tiba di UGD setelah 6 jam onset (rata-
rata 18 jam). Keterlambatan masuk ke rumah sakit disebabkan oleh pengetahuan
pasien tentang gejala stroke, keterbatasan akses dan masalah transportasi, dan
juga keputusan keluarga pasien . 12
Berdasarkan karakteristik pasien yang berbeda di Indonesia, penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui perbandingan dari tingkat GFAP pada awal 24 jam stroke onset.
 
Metode
Penelitian ini dirancang secara cross sectional dengan pendekatan purposive sampling. Pasien
dengan stroke perdarahan iskemik dan intraserebral yang dirawat di Departemen Neurologi,
Rumah Sakit Umum Saiful Anwar, Malang, Indonesia sebelum 24 jam onset dimasukkan dalam
penelitian ini. Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan (November 2016 - Januari 2017). Semua
prosedur dalam penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik, Fakultas dari Medicine,
Universitas Brawijaya. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: usia> 40 tahun, onset stroke <24
jam, diagnosis ditegakkan dengan CT, dan informed consent. Kriteria eksklusi adalah sebagai
berikut: pasien dengan riwayat stroke, keganasan, trauma kepala, dan infeksi otak
sebelumnya. Sampel darah diambil segera setelah pasien masuk. Tingkat GFAP diukur dengan
metode ELISA ( Laboratorium Teknologi Bioassay  , Cina  ). Penentuan dari jenis stroke
dilakukan oleh CT sebagai standar emas dan dilakukan selama 24 jam onset. Setiap jenis stroke
dikelompokkan berdasarkan timbulnya stroke sebagai berikut: Grup 1 (<6 jam), Grup 2 (6-12
jam) dan Grup 3 (12-24 jam). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan ANOVA dan
analisis post hoc (Tukey) untuk membandingkan tingkat GFAP antara kelompok dalam
setiap jenis stroke .
 
Hasil
Penelitian ini melibatkan 41 pasien (20 subjek dengan stroke iskemik, 21 subjek dengan stroke
hemoragik) sebagai subjek penelitian yang telah memenuhi kriteria inklusi. Dari 20 subyek
dengan stroke iskemik, 10 (50%) subjek laki-laki dan 10 (50%) subyek adalah perempuan
dengan mean dari usia tua 62,9 ± 9,82 tahun. Pada kelompok stroke hemoragik, 13 subjek
(61,9%) adalah laki-laki dan sisanya (38,10%) adalah perempuan dengan usia rata-rata 64,33 ±
10,7 tahun. Karakteristik awal dari pelajaran dan distribusi onset dapat dilihat pada Tabel 1 dan
Gambar 1, masing-masing. Distribusi level GFAP serum yang hampir lurus pada Gambar 2
menunjukkan bahwa waktu pengambilan sampel tidak mempengaruhi level GFAP.
Diskusi
Astrosit (astroglia) ditandai oleh struktur protein unik yang disebut Glial Fibrillary
Acidic Protein (GFAP). GFAP banyak diekspresikan dalam sistem saraf pusat secara
eksklusif pada astrosit dan sedikit pada sistem saraf tepi (misalnya sel Schwann non-
myelinated dari saraf skiatik). GFAP juga ditemukan sedikit di sel glial enteric.
Parameter Stroke Iskemik             
Perdarahan Intracerebral sistem saraf dan seratnya di lapisan submukosa dan berotot. 13,14
              Pukulan             
Lesi pada jaringan otak dapat menyebabkan pelepasan GFAP-BDP
Umur (Berarti ± SD) (tahun)
Seks
62.9 ± 9.82 64.33 ± 10.70 dan GFAP turunan astrosit menjadi interstitial atau ekstraseluler
cairan, yang pada gilirannya akan menciptakan keseimbangan dengan kompartemen
cairan serebrospinal di ruang subarachnoid
Laki-laki (%) 50              
Perempuan (%) 50  
drainase vena langsung (jalur limfatik), atau sebagai alternatif melalui aliran serebrospinal
kemudian menyebar melalui sawar darah otak yang rusak . 13
Pada stroke hemoragik intraserebral akut, tegangan geser dan efek massa yang
disebabkan oleh ekspansi hematoma secara tiba-tiba

Analisis statistik pada Tabel 2 menunjukkan bahwa tingkat GFAP adalah tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok dalam stroke iskemik (One way ANOVA, p = 0,710) dan stroke
hemoragik intraserebral (One way ANOVA, p = 0,268). Onset kerusakan mekanis ke jaringan
otak dan secara langsung memicu nekrosis pada sel-sel saraf, sel glial, dan juga kerusakan sawar
otak darah. Sebagian besar puing seluler, termasuk protein spesifik seperti GFAP dan S100B
diekskresikan ke kompartemen ekstraseluler dan sirkulasi sistemik. Sel-sel saraf yang terletak
pada perimeter hematoma bias bertahan hidup ketika perdarahan terjadi. Namun, akumulasi
faktor koagulasi trombin di daerah pembekuan bersama dengan hemoglobin dan Fe dapat
menyebabkan kaskade patofisiologis dan kemudian menyebabkan pembentukan edema dan
kerusakan sekunder. Sel-sel peri-hematomal akan menderita nekrosis dan apoptosis, yang akan
mencapai puncaknya pada 24 dan 72 jam setelah onset perdarahan. 15
Sebaliknya, pada stroke iskemik, kerusakan dan nekrosis dari neuron dan juga astrosit dianggap
terjadi perlahan-lahan. Secara histopatologis, fase kematian sel pada tahap nekrosis, yang
ditandai dengan lisis dan pelepasan debris seluler ke kompartemen ekstraseluler mungkin tidak
terdeteksi dalam 12 jam pertama setelah oklusi arteri. Pola konsentrasi serum GFAP
menunjukkan pola yang sama dengan individu sehat. Secara berurutan, pada hari kedua setelah
onset (24-48 jam), level GFAP akan meningkat. Hipotesis ini yang mendasari teori dasar tentang
perbedaan pola pelepasan GFAP pada kedua jenis stroke. 15
Mengenai waktu pengambilan sampel darah stroke iskemik (6,78 ± 5,36 jam) dan stroke
hemoragik intraserebral (6,45 ± 4,60 jam), tidak ada perbedaan statistik tingkat GFAP antara
tiga kelompok dalam stroke iskemik (ANOVA , p = 0,710) dan stroke hemoragik intraserebral
(ANOVA, p = 0,268).
Pada stroke iskemik, kadar GFAP yang terdeteksi dalam serum sangat rendah dalam 6 jam
pertama, 6-12 jam, dan juga 12-24 jam setelah timbulnya oklusi, sehingga tidak ada perbedaan
tingkat GFAP yang signifikan antara semua kelompok. Studi sebelumnya telah menunjukkan
bahwa konsentrasi GFAP serum pada stroke iskemik meningkat pada hari kedua setelah onset
(24-48 jam setelah onset). 16,17 Sebaliknya, dalam kasus stroke hemoragik intraserebral, kadar
GFAP serum meningkat tajam dalam serum yang mencerminkan timbulnya tiba-tiba astrosit
yang rusak. Akibatnya, dalam situasi ini, kadar GFAP dapat dideteksi dalam serum dalam 2 jam
pertama setelah onset, terus meningkat hingga mencapai puncaknya pada 6 atau 12 jam setelah
onset, dan menurun perlahan setelah 24 jam. Fenomena ini mempengaruhi GFAP sendiri untuk
digunakan sebagai alat diagnostik, terutama di pertama 1- 2 jam setelah onset stroke di mana
konsentrasi serum masih sangat rendah. 16 Di sisi lain, pada kelompok 1 (<6 jam), kelompok 2
(6-12 jam) dan juga kelompok 3 (12-24 jam), konsentrasi serum dari GFAP tinggi pada semua
kelompok dan mungkin akan mulai menurun setelah 24 jam onset stroke, sehingga tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kelompok.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah tidak adanya dari stratifikasi berdasarkan lokasi dan
kemajuan lesi otak pada stroke iskemik dan hemoragik. Lesi lanjut atau lokasi spesifik dapat
mempengaruhi kadar GFAP serum. Selain itu, metode pengambilan sampel yang dipilih
(purposive sampling) mungkin tidak mewakili populasi umum, sehingga hasil penelitian ini
tidak dapat digeneralisasi dalam populasi. Namun, semoga data kami dapat digunakan sebagai
bukti dasar untuk studi lebih lanjut yang berfokus pada topik ini dengan sampel yang lebih
besar .
 
Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar GFAP serum
antara kelompok (onset <6 jam, 6-12
jam, dan 12-24 jam) pada stroke iskemik dan stroke hemoragik.
 
Ucapan Terima Kasih
Penulis berterima kasih kepada Universitas Brawijaya dan Rumah Sakit Umum Saiful Anwar,
Malang, Jawa Timur, Indonesia untuk memfasilitasi penelitian ini.
Daftar Pustaka
1. Saenger AK, Christenson RH. Stroke biomarker: kemajuan dan tantangan untuk
diagnosis, prognosis, diferensiasi, dan pengobatan. Klinik  Kimia; 2010.56 (1):
21–33         
2. Wasay M, Khatri IA, Kaul S. Stroke di negara-negara Asia Selatan. nat rev
neurol; 2014.10 (3): 135–43. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2014.13         
3. Raychev R, Saver JL. Alat trombektomi mekanik untuk pengobatan stroke. Praktik
Klinik Neurol; 2012.2 (3): 231–5. DOI:                       
10.1212 / CPJ.0b013e31826af206
4. Demaerschalk BM, Cheng NT, Kim AS. Trombolisis intravena untuk stroke
iskemik akut dalam 3 jam dibandingkan antara 3 dan 4,5 jam onset
gejala. Neurohospitalist; 2015.5 (3): 101–9. DOI: 10.1177 / 1941874415583116         
5. Wechsler LR. The 4,5 jam waktu jendela untuk trombolisis intravena dengan
intravena tissue- jenis aktivator plasminogen yang tidak mapan. Pukulan; 2014.45 (3):
914–5. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.113.002701                                     
6. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S,
dkk. Thrombectomy untuk stroke pada 6 sampai 16 jam dengan seleksi dengan
pencitraan perfusi. N Engl J Med; 2018.378 (8): 708–18. DOI: 10.1056 /
NEJMoa1713973         
7. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA,
Rovira A, dkk. Trombektomi dalam 8 jam setelah onset gejala pada stroke iskemik. N
Engl J Med; 2015.372 (24): 2296–306. DOI: 10.1056 / NEJMoa1503780         
8. Pekny M, Hol EM. Glial protein fibrillary asam (GFAP) dan sistem filamen antara
astrosit pada penyakit dari sistem saraf pusat. Opini Saat Ini dalam Biologi
Sel; 2015.32: 121-30. DOI: 10.1016 / j.ceb.2015.02.004         
9. Foerch C, Curdt I, Yan B, Dvorak F, Hermans M, Berkefeld J, et al. Protein asam
fibrillary serum serum sebagai biomarker untuk perdarahan intraserebral pada pasien
dengan stroke akut. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 2006.77 (2): 181–4         
10. Dvorak F, Haberer I, Sitzer M, Foerch C. Karakterisasi jendela diagnostik protein
asam fibrillary serum glial untuk diferensiasi perdarahan intraserebral dan stroke
iskemik. Cerebrovasc Dis; 2009.27 (1): 37–41. DOI: 10.1159 / 000172632      
11. Jiang B, Ru X, Sun H, Liu H, Sun D, Liu Y, et al. Penundaan pra-rumah sakit dan
faktor-faktor yang terkait dalam stroke pertama kali terdaftar di komunitas dari tiga
kota di Cina. Sci Rep; 2016.6 (Februari): 1–11. DOI: 10.1038 / srep29795      

12. Chadha V, Goel NK, Bhardwaj AK, Sharma A. Faktor dan keputusan yang terkait dengan
keterlambatan penerimaan pasien stroke di rumah sakit tingkat perawatan tersier. India
Journal of Penelitian; 2018.7 (7): 113-5. Tersedia dari:
https://wwjournals.com/index.php/pijr/article/view/61 38/6079                                  
13. Yang Z, Wang KKW. Protein asam fibrilar glial: dari perakitan filamen menengah dan
gliosis ke neurobiomarker. Tren Neurosci; 2015.38 (6): 364- 74.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.tins.2015.04.003      
14. Tykhomyrov АA, Pavlova AS, Nedzvetsky VS. Glial fibrillary acidic protein (gfap): pada
ulang tahun ke 45 penemuannya. Neurofisiologi; 2016.48 (1): 54–71. DOI 10.1007 / s11062-
016-9568-8      

15. Brunkhorst R, Pfeilschifter W, Foerch C. Protein astroglial sebagai penanda

diagnostik perdarahan intraserebral akut - latar belakang patofisiologis dan
temuan klinis. Terjemahkan Stroke Res; 2010.246–51. DOI: 10.1007 / s12975-
010-0040-6      
16. Dvorak F, Haberer I, Sitzer M, Foerch C. Karakterisasi jendela diagnostik protein
asam fibrillary serum glial untuk diferensiasi perdarahan intraserebral dan stroke
iskemik. Cerebrovasc       Dis; 2009.37–41. DOI: 10.1159 /
000172632                    
17. Wunderlich MT, Wallesch CW, Goertler M. Pelepasan protein asam glial
fibrillary terkait dengan status neurovaskular pada stroke iskemik akut. Eur J
Neurol; 2006; 1118–23. DOI: 10.1111 / j.1468- 1331.2006.01435.x