Akurasi Skala Stroke Siriraj dalam diagnosis subtipe stroke di antara pasien

stroke
Abhilash Somasundaran*, Hashik Mohammed, Jayaraj Kezhukatt, Alvin Treasa George, S.
Narayanan Potty
Departemen Kedokteran Umum, Institut Ilmu Kesehatan Amala, Thrissur, Kerala, India

ABSTRAK
Latar belakang: Deteksi dini darah intrakranial sangat penting untuk penggunaan rasional dari
obat anti hemostatik pada pasien stroke. CT scan cukup mahal dan tidak mudah tersedia
terutama di daerah pedesaan. Skor stroke secara klinis dikembangkan untuk mengatasi
keterbatasan ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi subtipe stroke
menggunakan Skor stroke Siriraj dan dengan demikian menilai akurasinya dengan
membandingkan dengan hasil pemeriksaan CT scan.
Metode: Penelitian cross sectional dilakukan di pusat pelayanan tersier yang mengevaluasi 464
pasien yang dirawat dengan diagnosis stroke. Skor Stroke Siriraj dihitung untuk setiap pasien
dan CT scan otak juga dilakukan. Hasil diagnosis yang dibuat dengan skor stroke Siriraj
dikompilasi dan dibandingkan dengan diagnosis yang diperoleh dengan CT Scan.
Hasil: Dari total 464 pasien, kejadian stroke hemoragik adalah 27,8% dan stroke iskemik
adalah 72,2%, sesuai dari hasil laporan CT scan, sementara Skor Stroke Siriraj mendiagnosis
16,8% pasien mengalami stroke hemoragik dan 74,6% memiliki stroke iskemik dan sisa nya
tidak ada diagnosis pasti (8,6%). Sensitivitas skor ditemukan 59,2% dalam mendiagnosis
stroke hemoragik dan 95,5% pada stroke iskemik.
Kesimpulan: Penelitian kami menunjukkan bahwa skor stroke siriraj memiliki tingkat akurasi
yang tinggi dalam mendeteksi kedua jenis stroke, dengan sekitar 80% stroke hemoragik dan
iskemik di identifikasi dengan benar. Namun terdapat sensitivitas yang rendah dalam
mendiagnosis stroke hemoragik dan sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendiagnosis stroke
iskemik.

Kata kunci : Computerised tomography, Hemoragik, Iskemik

PENDAHULUAN
Negara-negara berkembang seperti India memiliki beban yang besar pada penyakit menular
dan tidak menular. Di antara penyakit tidak menular, stroke mengambil bagian terbesar, dalam
menyebabkan kematian dan kesakitan di antara populasi umum terutama lansia. Penduduk
miskin semakin dipengaruhi oleh stroke, karena perubahan populasi yang berubah terhadap
faktor-faktor risiko dan, paling tragisnya, tidak mampu membayar biaya tinggi untuk
perawatan stroke. World Health Organization (WHO) mendefinisikan stroke sebagai "suatu
sindrom klinis dari berkembang cepatnya gangguan fungsi otak fokal atau global yang
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian tanpa penyebab non-vaskular yang
jelas".

Stroke dapat disebabkan oleh dua subtipe patologis utama termasuk iskemik dan hemoragik.
Manajemen pasien yang optimal sangat tergantung pada apakah stroke itu hemoragik atau
iskemik. Diagnosis dan onset pengobatan harus segera dilakukan karena toleransi jaringan otak
terhadap iskemia lebih rendah daripada jaringan lainnya. Menurut bukti saat ini, aspirin harus
diberikan sesegera mungkin setelah timbulnya gejala stroke dalam kasus kemungkinan infark
serebral tetapi dikontraindikasikan pada kasus perdarahan intraserebral.

Dengan adanta Computerized Tomography otak, diagnosis subtipe stroke telah diambil alih
dari yang hanya spekulasi perhitungan dari rincian manifestasi klinis sampai menjadi hari ini
adanya diagnosis definitif dalam hitungan menit. Sayangnya, di negara-negara berkembang
seperti kita, di mana sebagian besar populasi berada di bawah garis kemiskinan dan tinggal di
daerah pedesaan, teknologi modern semacam itu tidak mudah diakses, dan bahkan jika ada,
sebagian besar dari mereka merasa pemeriksaan tersebut tidak terjangkau.

Diagnosis klinis bedside dari patologi stroke (perdarahan dan infark) sulit dibuat dengan
gambaran klinis saja karena gejala-gejala ini tidak dapat diandalkan. Berbagai penulis telah
menyarankan sistem penilaian di samping tempat tidur pasien (bedside) untuk evaluasi yang
mudah tetapi tepat. Skor Stroke Siriraj (SSS) dan Guy's Hospital Score adalah dua skor yang
sudah dikembangkan. Guy's Hospital Score berdasarkan delapan variabel tetapi membutuhkan
perhitungan yang rumit menunjukkan bahwa 89% infark serebral dan 55% perdarahan serebral
dapat didiagnosis dengan benar selama bedside. Skor Stroke Siriraj (SSS), dipostulatkan untuk
membedakan perdarahan intraserebral dari infark di Bangkok menggunakan variabel klinis dan
perhitungan sederhana menunjukkan sensitivitas 89,3% untuk pendarahan otak dan 93,2%
untuk diagnosis bedside infark serebral. Tidak seperti Guy's Hospital Score, Skor Stroke Siriraj
membutuhkan perhitungan sederhana dan mudah diterapkan di bedside.
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan akurasi Skor Siriraj dalam diagnosis subtipe stroke.

METODE

Penelitian ini adalah studi cross sectional yang dilakukan di Rumah Sakit tersier di Thrissur,
Kerala selama 1 tahun (Jan 2014 - Jan 2015). Semua pasien berturut-turut dengan onset akut
defisit neurologis selama periode 12 bulan terdaftar dan diskrining menggunakan proforma
yang telah ditentukan sebelumnya.

Kriteria Inklusi
Pasien yang defisitnya bertahan lebih dari 24 jam dan telah dilakukan CT scan otak

Kriteria Eksklusi
 Pasien datang 72 jam setelah onset defisit neurologis.
 Pasien yang tidak dilakukan CT otak
 Ukuran sampel: 464

Pengumpulan data
Semua pasien stroke onset akut yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan. Beberapa dari
mereka di eksklusi sesuai dengan kriteria eksklusi. Anamnesis terperinci diperoleh dari pasien
dan pengamat, diikuti oleh pemeriksaan klinis yang teliti. Informed consent diambil dari pasien
atau orang yang berpartisipasi dalam penelitian ini.

Skor Stroke Siriraj dihitung di bedside itu sendiri dan CT-scan polos diambil dilakukan.
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari komite ilmiah dan etika dan dengan
mematuhi aturan dan peraturan sesuai Deklarasi Helsinki.

Analisis statistik
Data dikonsolidasikan dan dimasukkan kedalam Microsoft Excel dan dianalisis menggunakan
Perangkat Lunak SPSS16. Deskripsi karakteristik sosio-demografis dan gambaran klinis diolah
dalam frekuensi dan persentase. Hubungan hasil penelitian dengan faktor lain dicari dengan
menggunakan uji chi square. Uji Fischer-exact digunakan sebagai pengganti uji chi square,
ketika frekuensi yang diharapkan sangat kecil. Nilai p <0,05 dianggap sebagai hasil yang
signifikan secara statistik.

HASIL
Dari total 464 pasien, 207 (44,6%) adalah perempuan dan 257 (55,4%) adalah laki-laki.
Rentang usia 464 pasien yang termasuk dalam penelitian ini adalah 20-100 tahun.

Jumlah maksimum kasus diamati pada kelompok usia 61-70 tahun. Sedangkan kasus maksimal
pada perempuan berada pada kelompok usia 71-80 tahun, jumlah maksimum laki-laki berada
pada kelompok usia 61-70 tahun.
Komorbiditas yang lazim di antara pasien stroke ini adalah hipertensi sistemik, diabetes
melitus, penyakit jantung, penyakit pembuluh darah perifer. Sementara 295 (63,6%) pasien
hipertensi, 211 (45,5%) menderita diabetes dan 59 (12,7%) memiliki penyakit jantung. Hanya
3 (0,6%) pasien memiliki penyakit pembuluh darah perifer. Skor stroke Siriraj dihitung di
samping tempat tidur. Sesuai skor, 78 (16,8%) pasien didiagnosis memiliki stroke hemoragik,
346 (74,6%) memiliki stroke iskemik dan tidak ada diagnosis pasti pada 40 (8,6%) pasien.

Analisis Komparatif Skala Stroke Siriraj dan CT Otak

Dari total 78 kasus yang didiagnosis sebagai stroke hemoragik oleh Skala Stroke Siriraj, 64
(82%) kasus dikonfirmasi sebagai stroke hemoragik oleh CT Brain. Sisanya dari 14 pasien
(17,9%) termasuk misdiagnosis (salah diagnosis).
Demikian pula, dari 346 kasus yang didiagnosis sebagai stroke iskemik oleh Skala Stroke
Siriraj, 302 (87,2%) dikonfirmasi sebagai iskemik oleh CT Brain dan sisanya dari 44 kasus
misdiagnosis (12,7%). Di antara populasi penelitian, tidak ada diagnosis yang dapat dilakukan
oleh Siriraj Stroke Scoring pada 40 pasien. Ini telah di eksklkusi saat dibandingkan dengan
sistem penilaian dengan CT karena tidak ada artinya.

Hasilnya menjadi sasaran analisis Chi square dan menemukan bahwa nilai p 0,0001 yang
signifikan. Dari total 108 kasus stroke hemoragik yang dianalisis, 64 berhasil didiagnosis
menggunakan skor Siriraj. Oleh karena itu sensitivitas sistem penilaian dalam mendiagnosis
stroke hemoragik dihitung dan ditemukan menjadi 59,2%.
Demikian pula, di antara total 316 kasus stroke iskemik dianalisis 302 berhasil didiagnosis
menggunakan skor siriraj. Oleh karena itu sensitivitas sistem penilaian dalam mendiagnosis
stroke iskemik dihitung dan ditemukan 95,5%.

DISKUSI
Penelitian ini menganalisis keakuratan Skor Stroke Siriraj dalam mendiagnosis subtipe stroke
di antara 464 pasien yang mengalami stroke akut selama periode satu tahun. Mayoritas pasien
ini termasuk dalam kelompok usia 61-70 tahun (n = 173). Hal ini dibandingkan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Sridharan SE et al pada populasi Kerala di mana usia rata-rata
kejadian stroke adalah 67 tahun. Peningkatan kejadian stroke dengan bertambahnya usia telah
ditunjukkan secara meyakinkan oleh studi Framingham. Jumlah maksimum dari kasus
perempuan berada dalam kelompok umur 71-80 tahun, jumlah maksimum laki-laki berada di
kelompok umur 61-70 tahun. Dari total populasi penelitian, 55,4% (n = 257) adalah laki-laki
dan 44,6% (n = 207) adalah perempuan yang membentuk rasio laki-laki dan perempuan, 1.2:1
menunjukkan distribusi yang hampir sama antara kedua jenis kelamin. Hal ini lagi-lagi sesuai
dengan temuan-temuan studi Framingham. Keluhan utama yang diajukan pasien stroke adalah
kelemahan, (n = 301, 64,9%) diikuti oleh sulit bicara (n = 233, 50,2%) dan penurunan
kesadaran (n = 193, 41,6%). Sakit kepala, muntah, kejang, dan gangguan sensorik adalah
keluhan lainnya. Tidak seperti stroke iskemik, pasien stroke hemoragik didominasi dengan
perubahan kesadaran, sakit kepala, dan muntah. Kondisi umum mereka buruk jika
dibandingkan dengan stroke iskemik pada saat masuk. Di antara populasi penelitian, 72,2%
adalah stroke iskemik dan sisanya 27,8% adalah stroke hemoragik yang dikonfirmasi oleh CT
otak. Meninjau data epidemiologi stroke di India, Registri Mumbai telah mencatat 80,2%
stroke iskemik dan 17,7% stroke hemoragik. Data dari negara bagian Kerala diperoleh dari
Registri Stroke Trivandrum di mana 83,6% adalah stroke iskemik dan 16,4% adalah stroke
hemoragik. Sementara ini data dari Kerala Selatan, penelitian kami mencerminkan
epidemiologi stroke di Kerala Tengah.
Ada lebih banyak stroke dari tipe yang tidak ditentukan pada pasien yang terdaftar dari
masyarakat pedesaan karena kurangnya informasi neuroimaging karena kendala keuangan. Hal
tersebut tercantum dalam studi Kolkata di mana 32% dari pasien mengalami stroke hemoragik,
yang merupakan angka tertinggi yang dilaporkan sejauh ini dari India.

Skoring Stroke Siriraj

Tujuan dari penilaian klinis tersebut adalah untuk memudahkan dan mempercepat diagnosis
subtipe stroke di samping tempat tidur dan untuk memulai pengobatan yang tepat. Skor stroke
lainnya termasuk Skor Allen dan skor Yunani. Namun banyak penelitian mengaitkan penilaian
Siriraj menjadi lebih mudah dan cepat. Skor ini dikembangkan oleh Niphon Poungvarin di
Sekolah Kedokteran Siriraj, Thailand. Poungvarin et al telah menunjukkan bahwa sensitivitas
skor stroke Siriraj untuk perdarahan serebral dan infark serebral masing-masing adalah 89%
dan 93%, dengan akurasi prediksi keseluruhan 90%.

Celani MG et al telah menunjukkan sensitivitas 61% untuk mendeteksi perdarahan. Mereka

menyimpulkan bahwa ketika pemindaian Computerised Tomography tidak tersedia dan ketika
dokter ingin memulai pengobatan antitrombotik, skor Siriraj dapat berguna untuk
mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah perdarahan intraserebral. Salawu et al telah
menunjukkan sensitivitas 35% dalam mendeteksi perdarahan. Hung LY et al dalam penelitian
mereka telah melaporkan bahwa sensitivitas diagnostik skor stroke Siriraj untuk perdarahan
intrakranial dan infark masing-masing adalah 83% dan 90%. Dari 100 kasus yang diteliti di
Pakistan, Shah FU et al melaporkan 71% dan 73 % sensitivitas untuk stroke iskemik dan
hemoragik masing-masing. Dalam studi lain oleh Akpunonu et al, sensitivitas adalah 36%
untuk stroke hemoragik dan 90% untuk yang iskemik. Hawkins GC dkk melaporkan
sensitivitas 48% untuk perdarahan 61% untuk stroke iskemik. Connor dkk dalam studinya
menolak kegunaan skor Siriraj dalam subtipe stroke. Meninjau penelitian di India, Wadwani J
et al dalam studi mereka. Studi pasien stroke akut telah melaporkan bahwa sensitivitas skor
Siriraj adalah 92,54% untuk infark dan 87% untuk perdarahan dan akurasi keseluruhannya
adalah 91,11%. Badam dkk menyimpulkan bahwa penilaian Siriraj tidak boleh digunakan
dalam subtipe stroke. Sensitivitas mereka adalah 52% untuk iskemik dan 44% untuk stroke
hemoragik.

Penelitian kami telah menunjukkan sensitivitas 59,2% dalam mendiagnosis stroke hemoragik
dan sensitivitas 95,5% dalam mendiagnosis stroke iskemik. Hal ini sesuai dengan sebagian
besar penelitian di mana sensitivitasnya lebih besar untuk stroke iskemik, yang dapat
dimengerti mengingat potensi CT scan dalam menjelaskan stroke hemoragik jauh lebih baik.

Hasil kami sesuai dengan studi oleh

 Salawu et al yang telah menunjukkan sensitivitas hanya 35% dalam mendeteksi
perdarahan.
 Akpunonu et al, (sensitivitas adalah 36% untuk stroke hemoragik dan 90% untuk yang
iskemik).
 Hawkins GC et al (sensitivitas 48% untuk perdarahan 61% untuk stroke iskemik)

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa Skor Siriraj dapat dengan benar mengidentifikasi
82% stroke hemoragik dan 87,2% stroke iskemik dibandingkan dengan CT scan. Meskipun ini
adalah angka yang tinggi, sangat mengganggu untuk dicatat bahwa 17,9% stroke hemoragik
dan 12,7% stroke iskemik disalahartikan oleh sistem penilaian. Karenanya asumsi bahwa
sistem penilaian dapat menghilangkan CT scan masih penuh dengan bahaya. Tetapi perlu juga
dicatat bahwa hanya 12,7% yang dicap sebagai stroke iskemik ternyata benar-benar hemoragik
dan pasien-pasien ini akan memakai antiplatelet. Karenanya pada tempat sumber daya yang
buruk, sistem penilaian dapat mengidentifikasi orang-orang yang berisiko rendah perdarahan
dengan antiplatelet yang dimulai atas dasar sistem skoring klinis. Celani MG et al telah
menunjukkan sensitivitas 61% untuk mendeteksi perdarahan. Mereka menyimpulkan bahwa
ketika Computerised Tomography tidak tersedia dan ketika dokter ingin memulai pengobatan
antitrombotik, skor Siriraj dapat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah
perdarahan intraserebral. Menurut penelitian ini, asterion tipe II adalah yang paling umum
(73%). Pengetahuan menyeluruh tentang lokasi & fitur morfometrik sinus transversal &
sigmoid dengan landmark superfisial lainnya sangat penting selama pendekatan posteriolateral
ke fossa kranial posterior. Pengukuran asterion dengan landmark tulang lainnya menyediakan
basis data untuk praktik klinis-bedah & juga untuk aplikasi forensik & antropologis.

KESIMPULAN
Di antara subtipe stroke, kejadian stroke iskemik lebih dominan daripada stroke hemoragik dan
hail ini sebanding dengan penelitian di India lainnya. Studi kami menunjukkan bahwa Skoring
Stroke Siriraj memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam mendeteksi kedua jenis stroke.
Namun terdapat sensitivitas yang rendah dalam mendiagnosis stroke hemoragik dan
sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendiagnosis stroke iskemik. Sensitivitas rendah dari
sistem penilaian dalam mendiagnosis stroke hemoragik dapat berubah menjadi bencana, karena
dapat menyesatkan dokter untuk memulai pasien dengan agen antitrombotik yang dapat
memperburuk perdarahan. Keakuratan Skor Stroke Siriraj di semua situasi lokasi dengan
demikian masih dipertanyakan, meskipun hal tersebut dapat digunakan untuk memprediksi
risiko rendah perdarahan pada stroke iskemik yang diidentifikasi oleh skor saja.