Tatalaksana emergensi pada stroke

Abstrak
Stroke terjadi ketika pasokan darah ke otak terganggu atau ada pendarahan di otak. Dalam waktu
singkat, sel-sel otak mulai mati. Sangat penting untuk mencari perawatan darurat pada tanda
pertama stroke. Perawatan dini menyelamatkan banyak nyawa dan mengurangi efek stroke. Jika
sel-sel otak mati atau rusak akibat stroke, gejalanya terjadi di bagian-bagian tubuh yang
dikendalikan sel-sel otak ini. Contoh gejala stroke terdiri dari kelemahan tiba-tiba, kelumpuhan
atau mati rasa pada wajah, lengan, atau kaki (kelumpuhan adalah ketidakmampuan untuk
bergerak), kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan dan kesulitan melihat. Stroke adalah
kondisi medis serius yang membutuhkan perawatan darurat dan dapat menyebabkan kerusakan
otak yang abadi, cacat jangka panjang atau bahkan kematian.

Pendahuluan
Stroke iskemik akut (AIS) dijelaskan oleh hilangnya aliran darah secara tiba-tiba ke area otak,
biasanya di wilayah pembuluh darah, menyebabkan hilangnya fungsi neurologis yang sesuai.
Selain itu, sebelumnya disebut cerebrovascular accident (CVA) atau sindrom stroke, stroke
adalah kondisi kerusakan otak yang tidak spesifik dengan disfungsi neuronal yang memiliki
banyak alasan patofisiologis [1]. Stroke dapat didistribusikan ke dalam 2 jenis: hemoragik atau
iskemik. Stroke iskemik akut disebabkan oleh oklusi trombotik atau emboli arteri serebral.
Stroke hemoragik kurang timbal balik dibandingkan stroke iskemik (mis., Stroke yang
diprakarsai oleh trombosis atau emboli), penyelidikan epidemiologis menunjukkan bahwa hanya
8-18% dari stroke adalah hemoragik [2]. Di sisi lain, stroke hemoragik bersekutu dengan tingkat
kematian yang lebih tinggi daripada dalam kasus stroke iskemik [3].
Pasien dengan stroke hemoragik dapat menunjukkan kekurangan neurologis fokal seperti
pada stroke iskemik, tetapi cenderung lebih sakit daripada pasien dengan stroke iskemik. Namun
demikian, pasien dengan perdarahan intraserebral mungkin memiliki sakit kepala, mual dan
muntah, kejang, perubahan status mental dan ditandai hipertensi. Sekitar 800.000 orang
mengalami stroke setiap tahun di Amerika Serikat. Hampir, 82-92% dari stroke ini adalah
iskemik. Stroke adalah alasan pendorong kelima untuk kematian dan ketidakmampuan orang
dewasa, menghasilkan sekitar $ 72 miliar dalam biaya tahunan [4]. Antara 2012 dan 2030,
tambahkan untuk mengoordinasikan biaya terapi terkait stroke diperkirakan meningkat tiga kali
lipat, menjadi $ 184,1 miliar, dengan sebagian besar kenaikan biaya yang diperkirakan berasal
dari mereka yang berusia 65 hingga 79 tahun [5]. Stroke iskemik dan hemoragik tidak dapat
dipisahkan tergantung pada premis penemuan pemeriksaan klinis saja. Diperlukan penilaian
lanjutan, terutama dengan tes pencitraan otak (mis., Pemindaian CT scan atau MRI).
Bahan dan Metode
 Sumber Data dan istilah Pencarian
Kami melakukan tinjauan ini menggunakan pencarian komprehensif MEDLINE,
PubMed, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, dan Cochrane Central
Register of Controlled Trials mulai 1 Januari 1980 hingga 31 Agustus 2017.
 Ekstraksi Data
Dua pengulas meninjau studi secara independen, mengabstraksi data, dan menyelesaikan
perselisihan melalui konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas. Protokol peninjauan
diikuti sepanjang. Penelitian ini disetujui oleh Dewan Etika Universitas King Saud.

Gejala dan Tanda

Pasien dengan perdarahan intraserebral lebih cenderung mengalami sakit kepala dibandingkan
stroke iskemik, perubahan status mental, kejang, mual dan muntah, dan / atau hipertensi yang
nyata. Meski begitu, tidak satu pun dari temuan ini yang dapat dibedakan antara stroke
hemoragik dan iskemik. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat terjadi sendirian, mereka lebih
dekat terjadi dalam kombinasi. Tidak ada ciri historis yang membedakan iskemik dari stroke
hemoragik, meskipun mual, muntah, sakit kepala, dan perubahan tiba-tiba pada tingkat
kesadaran lebih umum terjadi pada stroke hemoragik. Pada pasien yang lebih muda, riwayat
trauma baru-baru ini, koagulopati, penggunaan obat terlarang, migrain atau penggunaan
kontrasepsi oral harus distimulasi.
Manajemen Stroke
Tujuan penting dari pengobatan stroke adalah untuk mempertahankan jaringan di isumbemik
penumbra, di mana perfusi berkurang namun cukup untuk mencegah infark. Jaringan di bagian
oligemia ini dapat dikonservasi dengan mengembalikan aliran darah ke area kebobolan dan
mengoptimalkan aliran kolateral. Pendekatan rekanalisasi, yang mengandung manajemen
aktivator plasminogen tipe jaringan rekombinan (IV) (rt-PA) dan metode intra-arterial, mencoba
membangun revaskularisasi sehingga sel-sel dalam penumbra dapat diselamatkan sebelum
terjadi kerusakan permanen. Memulihkan aliran darah bisa mengurangi dampak iskemia hanya
jika dilakukan dengan cepat. Meskipun membatasi periode iskemia, rencana alternatif adalah
untuk membatasi keparahan cedera iskemik (yaitu, perlindungan saraf). Pendekatan
neuroprotektif diusulkan untuk melestarikan jaringan penumbral dan untuk memperluas waktu
untuk teknik revaskularisasi. Saat ini, sebaliknya, tidak ada agen neuroprotektif yang muncul
mempengaruhi hasil klinis pada stroke iskemik.
Taggapan dan Transportasi Darurat
Pengakuan bahwa stroke mungkin telah terjadi, diberlakukannya departemen darurat dan
transportasi cepat ke fasilitas penerima yang tepat adalah penting untuk memberikan pasien
stroke peluang yang paling jelas untuk mediasi akut. Pasien dengan tanda atau gejala stroke, 29-
65% menggunakan beberapa fitur sistem layanan medis darurat (EMS).Sebagian besar pasien
yang memanggil EMS adalah individu yang datang dalam 3 jam sejak indikasi dimulai.
Panggilan ke ambulans dan pemanfaatan EMS terkait dengan periode waktu yang lebih singkat
dari gejala mulai kedatangan gawat darurat
Stroke seharusnya menjadi prioritas pengiriman dengan reaksi EMS cepat. Responden
EMS harus memainkan H&P singkat, mendapatkan waktu gejala awal atau yang terakhir
diketahui, men erapkan penilaian stroke pra-rumah sakit, menentukan kadar glukosa darah dan
memberikan kemajuan sebelumnya untuk tujuan ED mereka semudah cara yang dapat
dibayangkan dalam rangka untuk mengizinkan perencanaan dan menyusun tenaga kerja dan
sumber daya. Kemajuan penunjukan pusat stroke seperti pusat kemudian akan berubah menjadi
tujuan yang disukai untuk pasien dengan efek samping stroke akut yang menggunakan EMS.
Informasi yang mendukung pemanfaatan transportasi udara darurat untuk individu dengan gejala
stroke akut dibatasi. Penilaian tambahan terhadap metodologi transportasi ini penting untuk
membatasi jumlah tiruan stroke yang tinggi dan untuk memperluas pemanfaatan sumber daya
transportasi yang sesuai.Telemedicine juga merupakan teknologi yang dapat memberikan saran
ahli tepat waktu ke klinik dan rumah sakit pedesaan dan yang kurang terlayani

Kontrol Tekanan Darah

Terlepas dari kenyataan bahwa hipertensi adalah normal pada stroke iskemik akut dan
berhubungan dengan hasil yang buruk, penyelidikan pengobatan antihipertensi dalam pengaturan
ini telah menciptakan hasil yang tidak sesuai. Kerugian hipotetis dari penurunan tekanan darah
adalah bahwa tekanan darah tinggi dapat memeriksa autoregulasi otak disfungsional dari stroke,
namun bukti terkendala merekomendasikan bahwa pengobatan antihipertensi pada stroke akut
tidak mengubah perfusi otak. Untuk pasien yang bukan pelamar untuk perawatan fibrinolitik,
pedoman saat ini menyarankan hipertensi sedang pada banyak pasien dengan stroke iskemik
akut. Sebagian besar pasien mengalami penurunan tekanan darah yang tidak terbatas selama 24
jam awal tanpa pengobatan. Pengecualiannya adalah pasien yang memiliki komorbiditas dinamis
(mis., Analisis aorta,, gagal jantung terkompensasi dan infark miokard akut [MI], hipertensi
darurat) yang memerlukan manajemen tekanan darah yang muncul. 339 pasien dengan stroke
iskemik menemukan bahwa candesartan oral mengurangi kesempatan gabungan vaskular namun
tidak berdampak pada kecacatan. Namun, Skandinavia Candesartan Acute Stroke Trial
(SCAST), pemeriksaan acak, terkontrol plasebo, double-blind termasuk 2.029 pasien, tidak
menemukan tanda-tanda keuntungan dari candesartan belum menemukan beberapa proposal
kerusakan. Dalam studi single-blind, China Antihypertensive Percobaan acak dalam Acute
Ischemic Stroke (CATIS) studi, yang terdiri dari 4.071 pasien dengan stroke iskemik akut dan
peningkatan tekanan darah, tekanan darah instan menurun dengan pengobatan antihipertensi
dalam waktu 48 jam dari onset gejala tidak mengurangi risiko. untuk kematian atau
ketidakmampuan besar. CATIS menerima pasien yang menggunakan pengobatan fibrinolitik.
Tekanan darah sistolik rata-rata menurun dari 166,7 menjadi 144,7 mm Hg dalam waktu 24 jam
pada kelompok perawatan antihipertensi. Di antara 2.038 pasien yang mendapatkan pengobatan
antihipertensi, 683 mencapai titik akhir esensial kematian atau cacat yang signifikan pada 14 hari
atau rilis di rumah sakit, cocok dengan 681 dari 2.033 pasien yang tidak mendapatkan perawatan
antihipertensi. Pada follow-up 3 bulan, 500 pasien dalam kelompok pengobatan antihipertensi
dan 502 pasien dalam kelompok kontrol mencapai titik akhir sekunder kematian atau
ketidakmampuan utama.
Pedoman praktik bersama tahun 2017 dari American College of Physicians (ACP) dan
American Academy of Family Physicians (AAFP) menyerukan dokter untuk memulai
manajemen untuk pasien yang memiliki tekanan darah sistolik persisten pada atau di atas 150
mm Hg untuk mencapai target kurang dari 150 mm Hg untuk mengurangi bahaya stroke,
kejadian jantung, dan kematian. Perjanjian konsensus adalah bahwa pedoman tekanan darah ini
harus dipertahankan dalam menghadapi intervensi lain untuk mengembalikan perfusi, seperti
trombolisis intra-arteri

Kontrol Glukosa Darah

Hiperglikemia berat tampaknya secara bebas bersekutu dengan hasil yang buruk dan mengurangi
reperfusi dalam trombolisis, di samping perluasan wilayah infark. Selain itu, pasien
normoglikemik tidak boleh diberikan cairan IV yang mengandung glukosa berlebihan, karena hal
ini dapat menyebabkan hiperglikemia dan dapat memperburuk cedera otak iskemik. Kontrol gula
darah harus dipertahankan dengan perawatan insulin dengan tujuan memulai normoglikemia (90-
140 mg / dL). Selain itu, pemantauan ketat kadar gula darah harus dilanjutkan selama rawat inap
untuk mencegah hipoglikemia.

Akses Intravena dan Pemantauan Jantung

Pasien dengan stroke akut memerlukan akses IV dan pemantauan jantung di gawat darurat (ED).
Pasien dengan stroke akut berisiko mengalami aritmia jantung. Lebih jauh, fibrilasi atrium
mungkin berhubungan dengan stroke akut sebagai penyebabnya (penyakit emboli) atau sebagai
komplikasi

Terapi Fibrinolitik
Spesialis fibrinolitik utama yang tampaknya menguntungkan memilih pasien dengan stroke
iskemik akut adalah alteplase (rt-PA). Sementara itu, streptokinase mungkin menguntungkan
pasien dengan MI yang intens, pada pasien dengan stroke iskemik yang intens, hal itu tampaknya
membangun bahaya perdarahan intrakranial dan kematian. Fibrinolitik (yaitu, rt-PA)
membangun kembali aliran darah otak pada beberapa pasien dengan stroke iskemik yang intens
dan dapat mendorong perubahan atau penentuan kekurangan neurologis. Sayangnya, fibrinolitik
juga dapat menyebabkan pelepasan intrakranial simtomatik. Seluk-beluk yang berbeda
menggabungkan kemungkinan keluarnya ekstrakranial dan angioedema atau respons alergi.
Kelompok studi stroke rt-PA dari National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) pertama kali menyatakan bahwa manajemen awal rt-PA membantu pasien yang dipilih
secara hati-hati dengan stroke iskemik akut [19]. FDA kemudian menerima pemanfaatan rt-PA
pada pasien yang memenuhi kriteria NINDS. Secara khusus, rt-PA harus diberikan dalam waktu
3 jam dari onset stroke dan hanya setelah pemindaian CT telah mengesampingkan stroke
hemoragik. Sejalan dengan hal ini, pengobatan fibrinolitik diatur 3-4,5 jam setelah efek samping
mulai ditemukan untuk meningkatkan hasil neurologis dalam Studi Stroke Eropa Acute
Cooperative III (ECASS III), merekomendasikan jendela waktu yang lebih luas untuk fibrinolisis
pada pasien yang dipilih secara sengaja [20]. Atas dasar informasi ini dan lainnya, pada Mei
2009 AHA / ASA menguji kembali aturan untuk organisasi rt-PA setelah stroke hebat,
menumbuhkan jendela pengobatan dari 3 jam menjadi 4,5 jam untuk memberi lebih banyak
pasien peluang untuk mendapat keuntungan dengan perawatan ini.

Terapi Trombolitik
Perawatan saat ini untuk stroke iskemik akut mengandung perawatan trombolitik IV dengan
aktivator plasminogen tipe jaringan (t-PA) dan perawatan endovaskular menggunakan perangkat
stent retriever. Pemutakhiran pedoman American Heart Association / American Stroke
Association tahun 2015 untuk pengobatan dini pasien dengan stroke iskemik akut menyarankan
bahwa pasien yang sesuai untuk t-PA intravena harus mendapatkan t-PA intravena meskipun
manajemen endovaskular sedang dipertimbangkan dan bahwa pasien harus dapatkan perawatan
endovaskular dengan stent retriever jika memenuhi kriteria. Uji coba stroke yang lebih baru telah
menemukan manfaat menggunakan neuroimaging untuk memilih pasien yang paling mungkin
mendapat untung dari pengobatan trombolitik dan potensi manfaat memperluas jendela untuk
terapi trombolitik di luar pedoman 3 jam dengan t-PA dan agen yang lebih baru. CT angiografi
dapat menunjukkan lokasi oklusi vaskular. Studi perfusi CT mampu menghasilkan gambar
perfusi dan bersama-sama dengan CT angiografi menjadi lebih tersedia dan digunakan dalam
evaluasi akut pasien stroke.
 Evaluasi Pencitraan Difusi dan Perfusi untuk Memahami Stroke Evolution (DEFUSE)
merekomendasikan bahwa mungkin ada manfaat mengelola IV t-PA dalam 3-6 jam onset stroke
pada pasien dengan inti iskemik kecil pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) berbobot difusi.
dan kelainan perfusi yang lebih besar (penumbras iskemik besar). Percobaan Desmoteplase
Dalam Stroke Iskemik Akut (DIAS) diperlukan untuk menampilkan manfaat mengelola
desmoteplase pada pasien dalam waktu 3-9 jam dari onset stroke akut dengan ketidakcocokan
yang signifikan (> 20%) antara kelainan perfusi dan inti iskemik pada MRI berbobot difusi. Uji
acak desmoteplase yang lebih besar adalah negative. Sebuah studi oleh Jovin et al
mempresentasikan pengobatan endovaskular yang berhasil melampaui 8 jam dari waktu yang
terakhir terlihat dengan baik pada pasien yang dipilih untuk pengobatan berdasarkan pencitraan
perfusi MRI atau CT. Revaskularisasi berhasil pada sekitar 73% pasien

Pencegahan Stroke
Negara pencegahan stroke primer untuk perawatan individu yang tidak memiliki riwayat stroke.
Keadaan pencegahan stroke sekunder terhadap perawatan individu yang sebelumnya mengalami
stroke atau serangan iskemik sementara.
 Pencegahan Utama Stroke
Langkah-langkah pengurangan risiko dalam pencegahan stroke primer dapat mencakup
penggunaan obat antihipertensi, antikoagulan, antiaggregant trombosit, 3-hydroxy-3-
methylglutaryl koenzim A (HMG-CoA) inhibitor reduktase (statin), penurunan berat badan,
merokok, intervensi diet, penghentian dan berolahraga.
 Faktor-faktor risiko yang dapat disesuaikan mengandung yang berikut:
 Hipertensi
Pollution Polusi udara
 Merokok
 Diabetes
 Dislipidemia
 Fibrilasi atrium
 Penyakit sel sabit
 HRT Pascamenopause
 Depresi
 Diet dan aktivitas
 Berat badan dan lemak tubuh
Pencegahan Stroke Sekunder
Pencegahan sekunder dapat diringkas oleh mnemonic A, B, C, D, E, sebagai berikut:
 A - Antiaggregant (aspirin, clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine lepas-lepas) dan
antikoagulan (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, warfarin)
 B - Obat penurun tekanan darah
 C - Penghentian merokok, obat penurun kolesterol, revaskularisasi karotid
 D - Diet
 E - Latihan
Penghentian merokok, kontrol diabetes, kontrol tekanan darah, diet rendah lemak (mis.,
Pendekatan Diet untuk Menghentikan Hipertensi [DASH] atau diet Mediterania), penurunan
berat badan, dan olahraga teratur harus didorong [27].

KESIMPULAN
Stroke adalah keadaan darurat klinis yang menuntut intervensi medis serius. Terapi trombolitik
dengan rt-PA tersedia untuk pengobatan stroke iskemik akut. Meskipun stroke sering dianggap
sebagai penyakit pada orang lanjut usia, sepertiga dari stroke terjadi pada orang yang berusia
kurang dari 65 tahun. Risiko stroke meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada pasien
yang lebih tua dari 64 tahun, di mana 75% dari semua stroke terjadi. Semua kemajuan
pengobatan ini didasarkan pada intervensi langsung, menggarisbawahi urgensi pengakuan dan
pengobatan stroke.