CVD STROKE INFARK SUB AKUT PADA PASIEN DEWASA: SEBUAH LAPORAN KASUS

Herose Cendrasilvinia1, dr. Sudharmaji, Sp.Rad 2

Duta Wacana Christian University, Yogyakarta, Indonesia

Bethesda Hospital, Yogyakarta, Indonesia

Korespondensi: herosecendrasilvinia@gmail.com
.

ABSTRACT

Latar belakang: Stroke adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda

klinis yang berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global, yang
dapat memberat dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.
Data World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa kematian sebesar 7,9
% dari seluruh jumlah kematian di Indonesia disebabkan oleh stroke. Prevalensi
stroke di Indonesia pada tahun 2018 sebesar 10,9% dan mengalami kenaikan
sebanyak 3,9% dalam lima tahun terakhir.

Tujuan: Tujuan penulisan ini untuk melaporkan kasus infark subakut pada seorang pasien
pria berusia 33 tahun di RS Bethesda Yogyakarta.

Deskripsi Kasus: Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun datang dengan penurunan
kesadaran disertai kelemahan anggota gerak. Pasien merasa sakit kepala dan
kejang, disertai penurunan kesadaran sejak 5 jam yang lalu dan tidak membaik.
Tanda vital : kesadaran E2 Verbal afasia M 6; tensi 210/120; nadi 86, suhu 36,7;
nafas 27. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa MSCT kepala dan didapatkan
hasil msct kepala: gambaran MCA sign, sulci dan gyri corticalis kurang prominen
terutama kiri, Tampak lesi hipodens hemisfer cerebri kiri luas, dengan massa efek.
CVD dengan susp. infark hemisfer cerebri kiri sub akut disertai lateralisasi
kekanan.

Kesimpulan: Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan

jaringan otak yang disebabkan kurangnya alirah darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Pemeriksaan MSCT
kepala dapat menegakkan diagnosis stroke iskemik subakut. Tatalaksana dari
stroke iskemik terdiri atas enam kategori, yakni penanganan suportif, trombolisis
intravena, revaskularisasi endovaskular, agen antitrombotik, neuroproteksi, dan
rehabilitasi.

Kata kunci: Stroke Iskemik, cerebrovascular disease, Infark subakut, MSCT

kepala
 CVD WITH SUSP SUBACUTE INFARCT IN ADULT PATIENTS: A CASE REPORT

Herose Cendrasilvinia1, dr. Sudharmaji, Sp.Rad 2

Universitas Kristen Duta Wacana, Yogyakarta, Indonesia

Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta, Indonesia

Correspondence: herosecendrasilvinia@gmail.com

Background: Stroke is a condition in which there are clinical signs that progress
rapidly in the form of focal and global neurologic deficits, which can be severe and
last for 24 hours or more and / or can cause death, without any obvious cause
other than vascularity. WHO data showed that 7.9% of all deaths in Indonesia are
caused by stroke. The prevalence of stroke in Indonesia in 2018 was 10.9% and
has increased by 3.9% in the last five years.

Purpose: The purpose of this paper is to report a case of subacute infarct in a 33

year old male patient at Bethesda Hospital Yogyakarta.

Case Description: A 33 year old male patient presented with decreased

consciousness with limb weakend. The patient feels headaches and seizures,
accompanied by a decreasing consciousness since 5 hours ago and has not
improved. Vital signs: consciousness E2 V 1 M 6; Tension 210/120;Pulse 86,
Temperature 36.7;Breath 27. Performed an investigation in the form of head MSCT
and the results of the head MSCT were obtained: the MCA sign, the left sulci and
cortical gyri were less prominent, there was a large left cerebral hemisphere
hypodense lesion, with mass effect. CVD with susp. sub-acute left cerebral
hemisphere infarct with right lateralization.

Conclusion: Ischemic stroke is a clinical sign of dysfunction or damaged brain

tissue caused by a lack of blood flow to the brain which disrupts the need for blood
and oxygen in the brain tissue. Head MSCT examination can confirm the diagnosis
of subacute ischemic stroke. The management of ischemic stroke consists of six
categories, namely supportive management, intravenous thrombolysis,
endovascular revascularization, antithrombotic agents, neuroprotection, and
rehabilitation.

Keywords: Ischemic stroke, cerebrovascular disease, Subacute infarct, Head MSCT

Pendahuluan

Stroke adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang

berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global, yang dapat memberat
dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular. Stroke
diakibatkan oleh thrombosis serebral, hemoragi, hipoksia umum dan hipoksia
setempat. Gejala fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak sampai
kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak simetris, kesulitan berbicara
atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri kepala
(vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di satu sisi atau dapat terjadi
kebutaan. Stroke adalah penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat. Data World Health Organization (WHO) menunjukkan
bahwa kematian sebesar 7,9 % dari seluruh jumlah kematian di Indonesia
disebabkan oleh stroke. Prevalensi stroke di Indonesia pada tahun 2018 sebesar
10,9% dan mengalami kenaikan sebanyak 3,9% dalam lima tahun terakhir.

Deskripsi Kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun datang dengan penurunan

kesadaran disertai kelemahan anggota gerak. Pasien merasa sakit kepala dan
kejang, disertai penurunan kesadaran sejak 5 jam yang lalu dan tidak membaik.
Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang spesifik. Tanda vital awal: kesadaran E2
Verbal afasia M 6; tensi 210/120; nadi 86, suhu 36,7; nafas 27. Kekuatan otot
ekstrimitas dextra inferior 1, superior 1. Pada pukul 03.00 pasien mengalami
kejang, nafas stridor, saturasi 78%, nafas 38, nadi 120; tensi 180/100, dilakukan
pemasangan ET. Pada pukul 12.00 : tensi tidak ternilai, respirasi apnoe, ekg flat,
pasien dinyatakan meninggal.
Sebelumnya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa msct kepala,
laboratorium, dan foto thorax. Pada msct kepala didapatkan: gambaran arteri
basilaris dense, MCA sign, deferensiasi parenkimal kurang tegas, sulci dan gyri
corticalis kurang prominen terutama kiri, fissura sylvii menyempit, tampak lesi
hipodens hemisfer cerebri kiri luas, dengan massa efek. Cisterna menyempit dan
distorsi kekanan. CVD (cerebrovascular disease) dengan susp. infark hemisfer
cerebri kiri sub akut disertai lateralisasi kekanan. Tatalaksana yang diberikan
yaitu manitol, phenytoin, citicoline, mecobalamin, ranitidine, ceftriaxon,
furosemide inj, phenytoin inj, antasid, nacl 0,9%.

Pembahasan

Etio dan Patogenesis

Stroke iskemik bisa disebabkan oleh berbagai macam problem yang bisa
dikelompokkan menjadi 3 bagian. Yaitu masalah-masalah pembuluh darah,
jantung dan substrat darah itu sendiri:

Gambar 1 Etiologi Stroke

Trombosis serebri
Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan pada lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama
makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran
darah ini menyebabkan iskemia. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah
yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.

Emboli serebri
 Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi
ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan
kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat
lain dalam aliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk
dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti,
mengakibatkan infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen.
Emboli merupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.

Gambar 2 Patofisiologi Stroke Iskemik

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke iskemik, menurut modifikasi Marshal:

Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

- TIA ( Transient Ischemic Attack )
- Trombosis serebri
- Emboli serebri.
Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu :
- TIA ( Transient Ischemic Attack )
- RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )
- Progressing stroke atau Stroke-in-evolution
- Completed stroke
Berdasarkan sistem pembuluh darah :
 - Sistem karotis
- Sistem vertebrobasiler

Kategori stroke

Gambar 3 Kategori Stroke

Manifestasi Klinis

Serangan untuk tipe stroke apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang
bersifat akut. Tanda dan gejala stroke:
1. Hemidefisit motoric
2. Hemidefisit sensorik
3. Penurunan kesadaran
4. Kelumpuhan nervus VII (fasialis) dan nervus XII (hipoglosus) yang bersifat
sentral
5. Afasia dan demensia
6. Hemianopsia
7. Defisit batang otak

Tatalaksana
Prinsip penanganan stroke iskemik dilakukan berdasarkan sebab yang
mendasarinya. Secara umum, penanganan untuk stroke iskemik terdiri atas enam
kategori, yakni
a. Penanganan suportif
b. Trombolisis intravena
c. Revaskularisasi endovaskular
d. Agen antitrombotik
e. Neuroproteksi
f. Rehabilitasi.
 Gambar 4 Alur Penanganan Stroke

Periode subakut terjadi pada 24 jam hingga 2 minggu. Periode subakut

setelah stroke mengacu pada waktu ketika keputusan untuk tidak menggunakan
trombolitik dibuat hingga dua minggu setelah stroke.

Tujuan Perawatan Rumah Sakit Pasca Stroke Iskemik:

 Pemantauan komplikasi neurologis
 Evaluasi diagnostik
- Terapi restoratif
- Terapi nutrisi
- Terapi fisik dan okupasi
- Terapi berbicara
Pencegahan komplikasi medis
- Tromboemboli vena
- Luka tekan
- Infeksi
Pencegahan stroke iskemik di masa depan

- Terapi antiplatelet
Ada konsensus bahwa semua pasien yang belum menerima
trombolitik dan yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap aspirin
harus diberikan aspirin dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah
timbulnya gejala. Terapi antiplatelet adalah landasan pencegahan
sekunder pada tahun 2011, American Heart Association (AHA) dan
American Stroke Association (ASA) mengeluarkan pedoman baru
tentang pencegahan sekunder stroke iskemik. Menurut pedoman
tersebut, monoterapi aspirin (50 hingga 325) mg per hari) ,aspirin
yang dikombinasikan dengan dipyridamole (Aggrenox), dan
monoterapi clopidogrel (Plavix) adalah rejimen yang dapat diterima
untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.
- Terapi lipid
- Kontrol tekanan darah
- Penatalaksanaan diabetes melitus

Prognosis

Tingkat keparahan awal stroke, sering diukur dengan National Institutes of

Health Stroke Scale (NIHSS). NIHSS merupakan penilaian terhadap status
neurologis pasien stroke secara kuantitatif yang berhubungan dengan kondisi
klinis pasien. Pada National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) didapatkan
skor 14 yang diinterpretasikan dengan gangguan neurologis ringan sampai cukup
berat. Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Penanganan yg
lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.
Diskusi kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun datang dengan penurunan kesadaran

disertai kelemahan anggota gerak. Pasien merasa sakit kepala dan kejang, disertai
penurunan kesadaran sejak 5 jam yang lalu dan tidak membaik. Tanda vital:
kesadaran E2 Verbal afasia M 6; tensi 210/120; nadi 86, suhu 36,7; nafas 27.
Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa MSCT kepala dan didapatkan hasil
msct kepala: gambaran MCA sign, sulci dan gyri corticalis kurang prominen
terutama kiri, Tampak lesi hipodens hemisfer cerebri kiri luas, dengan massa efek.

Gambar 5A Gambaran CT scan kepala terdapat gambaran Arteri basilaris

dense. Hiperdensitas Middle Cerebral Artery (MCA). Hiperdensitas terbentuk
dari visualisasi langsung dari bahan tromboemboli di dalam lumen.
 Gambar 5B Gambaran CT scan kepala deferensiasi parenkimal kurang tegas

.
Gambaran 5 C Gambaran CT scan kepala Sulci dan Gyri corticalis corticalis
kurang prominen terutama kiri, sistema ventrikel lateral menyempit dan
distorsi kekanan, cisterna menyempit dan distorsi kekanan
Gambaran 5 D Gambaran CT scan kepala tampak lesi hipodens hemisfer cerebri kiri
luas, dengan massa efek

Dari gambaran pemeriksaan imaging diatas berupa CT-Scan kepala

didapatkan hasil bahwa pasien mengalami CVD dengan susp. infark hemisfer
cerebri kiri sub akut disertai lateralisasi kekanan. Hal tersebut sesuai
dengan teori yang ada bahwa pada CT Scan ditemukan gambaran MCA sign
hyperdense mengacu pada hiperdensitas fokal arteri serebral tengah (MCA)
pada CT otak non-kontras dan merupakan visualisasi langsung dari bahan
tromboemboli di dalam lumen. Ditemukan juga lesi hipodens hemisfer
cerebri kiri luas, dengan massa efek. Temuan-temuan tersebut mengacu
pada suspek stroke iskemik subakut. Secara klinis keluhan pada pasien
ini juga sesuai dengan teori yaitu pasien datang dengan keluhan
penurunan kesadaran disertai kelemahan anggota gerak. CT-scan
digunakan untuk menganalisis struktur dalam dari beberapa bagian tubuh
tertentu seperti melihat trauma kepala, tumor, infark otak, pendarahan,
dan sebagainya.
Kesimpulan

Stroke adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang

berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global, yang dapat memberat
dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular. Gejala fisik
paling khas adalah kelemahan anggota gerak sampai kelumpuhan, hilangnya
sensasi di wajah, bibir tidak simetris, kesulitan berbicara atau pelo (afasia),
kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri kepala (vertigo), mual muntah
dan hilangnya penglihatan di satu sisi atau dapat terjadi kebutaan. Pemeriksaan
CT scan otak dapat membantu menegakan diagnosis stroke iskemik. Secara
umum, penanganan untuk stroke iskemik terdiri atas enam kategori, yakni
penanganan suportif, trombolisis intravena, revaskularisasi endovaskular, agen
antitrombotik, Neuroproteksi dan rehabilitasi.
 Daftar Pustaka

Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al.; SYNTHESIS Expansion

Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2013; 368:904–913

Jauch EC et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute
Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-947.
(Jauch, 2013)

Kim AS, and Jhonston SC. Global variation in the relative burden of stroke and
ischemic heart disease. Circulation 2011;124:314-323

Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. ; MR RESCUE Investigators. A trial of

imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med.
2013; 368:914–923 

Langhorne P. Stroke medicine. In: Ralston SH, Penman ID, Strachan MWJ, Hobson
RP, eds. Davidson’s principles and practice of medicine. 23rd ed. Edinburgh:
Elsevier; 2018. p. 1147-62

Maas, MB. Safdieh, JE. Ischemic Stroke: Pathophysiology and Principles of

Localization. Neurology Board Review Manual. Neurology. 2009; 13(1): 2-16

Misbach J dkk. Kelompok Studi Stroke. Guideline Stroke 2011. Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Jakarta, 2011. (Misbach, 2011)

Pickham D, Valdez A, Demeestere J, Lemmens R, Diaz L, Hopper S, et al.

Prognostic value of BEFAST vs. FAST to identify stroke in a prehospital setting.
Prehosp Emerg Care. 2019 Mar;23(2):195-200.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et
al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110

Rothwell PM, Algra A, Chen Z, et al. Effects of aspirin on risk and severity of early
recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: Time-
course analysis of randomised trials. Lancet. 2016; 388:365–375