ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

Studi Kasus Pada Klien Tn.S Dengan Stroke Non Hemoragik

Disusun Oleh :

TRI HASTUTI WAHYU H, AMK

TAHUN 2023

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah yang universal sebagai salah satu pembunuh di
dunia, sedangkan di negara maju maupun berkembang seperti di Indonesia, stroke
memiliki angka kecacatan dan kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian stroke
di dunia di perkirakan 200 per100.000 penduduk, dalam setahun (Muslihah S U,
2017). Stroke dapat menyerang otak secara mendadak dan berkembang cepat yang
berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di
otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak terganggu dan dapat
mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.

Stroke sebagai salah satu penyakit degerenatif didefinisikan sebagai

gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak ( dalam beberapa detik)
atau secara cepat ( dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya
aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke hemoragic) ataupun sumbatan
( stroke iskemik) dengan tanda dan gejala sesuai bagian otak yang terkena, yang
dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (junaidi, 2012).

Pada pasien stroke didapatkan peningkatan intra kranial dengan tanda klinis
berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat, berupa nyeri kepala
yang tidak hilang dan semakin meningkat. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
merupakan kasus gawat darurat dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat
dihindari dengan intervensi tepat pada waktinya (Hisam, 2013). Risiko perfusi
serebral tidak efektif rentan mengalami penurunan sirkulasi otak yang dapat
mengganggu kesehatan yang berisiko terjadinya neoplasma otak (Herdman, 2015).

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa, sebanyak 20,5 juta

jiwa di dunia 85% mengalami stroke iskemik dari jumlah stroke yang ada.
Penyakit hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Berdasarkan
prevalensi stroke Indonesia 10,9 permil setiap tahunnya terjadi 567.000 penduduk
yang terkena stroke, dan sekitar 25% atau 320.000 orang meninggal dan sisanya
mengalami kecacatan (RISKESDAS, 2018).

2
 Penyakit stroke telah menjadi masalah yang besar bagi Negara Indonesia
sehingga para ahli epidemiologi menyatakan bahwa saat ini ataupun saat nanti,
setiaap penduduk yang berumur 35 tahun keatas dari 12 juta penduduk indonesia
akan beresiko mengalami serangan stroke (yayasan stroke Indonesia, 2011). Hal
tersebut sesuai dengan hasil Riskedas tahun 2018, dimana prevalensi penyakit
stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus tertinggi yang
terdiagnosis terdapat pada usia 75 tahun keatas(54,22%) dan terendah pada
kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar (0,70%), prevalansi stroke berdasarkan
jenis kelamin lebih banyak perempuan (10,67%) dibandingkan laki laki (8,99%),
berdasarkan tempat tinggal prevalensi stroke di Perkotaan (15,13%) lebih tinggi
dibandingkan di pedesaan (7,4%).

Manifestasi klinis stroke yaitu gangguan gerak atau kelumpuhan didaerah

tungkai, gangguan berbicara, gangguan menelan, kehilangan memori, bentuk bibir
tidak simetris atau perot, merasa anggota tubuh sesisi tidak ada dan lain
sebagainnya. Pada kasus pasien dengan stroke ini dapat merasakan kebutaan
seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua belah mata. Klien juga
akan merasakan pengaruh pada mata dalam mengenali atau memahami barang yang
dilihat serta kehilangan kemampuan membedakan atau mengenal warna. Pada
penderita stroke sangat rentan akan komplikasi yang ditimbulkan. Komplikasi yang
terjadi pada pasien stroke seperti misalnya pneumonia, septicemia yang berakibat
ulkus dekubitus dan infeksi saluran kemih, selain itu komplikasi yang terjadi dapat
berupa trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, dvt), emboli paru, infark
miokard, aritmia jantung, gagal jantung, dan ketidak seimbangan cairan (Susilo,
2019) Pada kasus Tn.S yang menderita stroke non hemoregik terjadi masalah
keperawatan resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif. Masalah keperawatan ini
terjadi karena adanya masalah sirkulasi didalam jaringan otak yang
menyebabkan kelumpuhan bahkan kematian. Berdasarkan uraian diatas penulis
tertarik untuk melakukan studi kasus dengan tema gambaran asuhan keperawatan
Tn.S dengan gangguan sistem persarafan: resiko perfusi jaringan serebral tidak
efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak diruang Rumah
Sakit dr.Kariad

3
 B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, maka rumusan masalah dalam studi kasus ini adalah:
1. Bagaimana konsep teori pada kasus pasien dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi
jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik?
2. Bagaimana gambaran penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan
sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non
Haemorragik di Rumah Sakit dr. Kariadi ?
3. Bagaimana perbandingan antara konsep dan teori dengan praktek dilapangan dalam
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persarafan: Resiko
perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik di RumahSakit
dr.Kariadi ?
4. Apakah faktor pendukung dan penghambat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S
dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan
Stroke Non Haemorragik di Rumah Sakit dr.Kariadi?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan studi kasus ini adalah memberikan gambaran pelaksanaan
asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persyarafan: Resiko perfusi jaringan
Cerebral tidak efektif akibat Stroke Non Hemorragik di Rumah Sakit dr.Kariadi.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian pada Tn.S dengan stroke non hemoragik

b. Menganalisa dan menegakan diagnosis keperawatan pada Tn.S dengan stroke non
hemoragik
c. Merumuskan intervensi keperawatan pada dengan stroke non hemoragik
d. Melakukan implementasi keperawatan pada Tn.S dengan stroke non hemoragik
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada Tn. S dengan stroke non hemoragik
f. Menganalisa perbandingan teori dan kasus pada asuhan keperawatan Tn.S dengan stroke
non hemoragik

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Landasan teoritis pada bab ini berisi hasil penelusuran literature

atau buku mengenai masalah yang dibahas dan asuhan keperawatan pada
stroke non hemoragik. Masalah keperawatan utama yang diangkat pada
stroke non hemoragik adalah resiko perfusi serebral tidak efektif.

A. Konsep masalah keperawatan

Resiko perfusi serebral tidak efektif adalah resiko penurunan sirkulasi
darah keotak (SDKI, 2016). Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
adalah rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
menggangu kesehatan (NANDA, 2018). Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral adalah Keadaan ketika individu beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jarigan serebral (otak) (Lynda jual, 2013)
Resiko perfusi selebral tidak efektif adalah keadaan diaman seseorang
berisiko mengalami penuran pasokan udara ke otak..
1. Faktor Resiko
a. Keabnormalan masa protrombin dan masa tromboplasma parsial

b. Penurunan kinerja ventrikel kiri

c. Aterosklerosis aorta

d. Diseksi arteri

e. Fibrilasi atrium

f. Tumot otak

g. Stenosis karotis
h. Miksoma atrium
i. Aneurisma serebri
j. Koagulopati
k. Dilatasi kardiomiopati

5
 l. Embolisme
m. Cedera kepala
n. Hiperkolesteronemia
o. Hipertensi
p. Endokarditis infektif
q. Katup prostetik mekanis
r. Stenosis mitral
s. Neoplasma otak
t. Infark miokard akut
2. Kondisi klinis terkait
a. Stroke
b. Cedera kepela
c. Aterosklerotik aortik
d. Infark miokard akut
e. Embolisme
f. Endokarditis infektif
g. Fibrilasi atrium
h. Hiperkolesterolemia
i. Hipertensi
j. Dilatasi kardiomiopati
k. Koagulasi intravaskuler diseminata
l. Miksoma atrium
m. Neoplasma otak
n. Segmen ventrikel kiri akinetik
o. Sindrom sick sinus
p. Stenosis karotid
q. Stenosis mitral

6
B. Stroke Non Hemoragik
1. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak
berupa tanda-tanda klinis baik lokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan
gangguan peredaran darah ke otak, antara lain peredaran darah sub
arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral (Nur’aeni, 2017)
Stroke adalah gangguan yang menyerang otak secara mendadak
dan berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan
oleh iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut
suplai oksigen keotak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di
otak, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Penyakit stroke
biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran
(Ayu R D, 2018).
Stroke non hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau
emboli dan trombus yaitu tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah
atau gumpalan hasil terbentukbya trombus. (Nurarif, 2015). Berdasarkan
definisi diatas penulis menyimpulkan bahwa stroke non hemoragik adalah
penyumbatan pembuluh darah diotak yang disebabkan oleh bekuan dari
sehingga menghalangi suplai oksigen ke otak.
2. Etiologi
Stroke disebabkan oleh adanya arteri yang tersumbat pada
pembuluh darah otak ( stroke iskemik). Beberapa orang mungkin
mengalami gangguan sementara aliran darah ke otak (transient ischemic
attack atau TIA) yang tidak menyebabkan kerusakan permanen. Sekitar
80 % kasus stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik terjadi ketika
arteri ke otak menyempit atau terhambat, menyebabkan aliran darah
sangat berkurang (iskemia) (Haryono, Utami, & Sari, 2019).
Penyebab stroke dibagi menjadi 3, yaitu menurut (Dellima D R, 2019):
1) Trombosis serebral
2) Emboli serebri
3) Hipoksia Umum
4) Hipoksia setempat

7
3. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan
Dalam mengatur dan mempertahankan homeostatis tubuh, sistem
saraf tidak bekerja sendiri tetapi dibantu oleh sistem endokrin. Sistem
saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta
terdiri dari jaringan saraf. Dalam mekanisme sistem saraf, lingkungan
internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur (Manurung, 2018).
Adapun anatomi dari sistem persyarafan menurut susilo (2019)
menjelaskan bahwa anatomi dari system persarafan meliputi :
a. Sistem saraf pusat
1. Otak
Otak terbagi atas tiga bagian yaitu sebagai berikut :
a) Otak besar (Cerebrum)
Otak besar merupakan bagian otak terbesar serta yang paling
menonjol dari keseluruhan organ otak. Cerebrum menempati 2/3
dari massa otak dan terletak dibagian atas rongga tengkorak.
Bagian luar dari otak besar ini dilindungi oleh lapisa tipis jaringan
abu-abu yang disebut korteks celebral.
Otak besar memiliki fungsi untuk memproses semua kegiatan
intelektual, seperti berfikit, mengingat, membayangkan,
merencanakan sesuatu, sensasi sentuhan, memahami bahasa,
menentukan kecerdasan, dan menentukan kepribadian. Otak besar
dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian otak kanan dan bagian
otak kiri.
Kedua belahan otak terhubung oleh corpus callomsum, yaitu
massa materi putih besar yang terdiri dari ikatan serat yang
menghubungkan materi putih dari dua belahan otak.
Setiap belahan otak besar terbagi dalam empat lokasi, yaitu
sebagai berikut :
1)Lobus frontal
2)Lobus parietal
3)Lobus temporal
4)Lobus occipital
b) Otak kecil (Cerebellum)
Otak kecil merupakan bagian terbesar dari otak belakang.
Letaknya berada pada atas batang otak dan dibawah

8
 oksipital serebrum. Otak kecil berukuran sebesar bola kasti dan
memiliki permukaan yang berlekuk-lekuk. Otak kecil berfungsi
membantu meningkatkan sistem motorik seperti koordinasi
gerakan otot. Oleh karena itu saat otak kecil mengalami cedera,
kondisi tersebut dapat mempengaruhi pada gerakan tubuh yang
tak terkoordinasi. Hal ini adalah akibat terganggunya sikap serta
koodinasi gerak otot.
c) Batang otak (Brainstem)
Batang otak merupakan bagian otak yang menghubungkan
otak dengan sumsum tulang belakang batang otak terletak
didasar rongga kepala yang memanjang hingga ke tulang
punggung. Batang otak berfungsi untuk mengkoordinasikan sinyal
kontrol motor yang dikirim dari otak menuju tubuh. Selain itu,
batang otak menjadi tempat melekatnya keseluruhan saraf
kranial, kecuali saraf I dan saraf II yang terletak menempel pada
otak besar (cerebrum).
2. Saraf tulang belakang
Saraf tulang belakang atau medulla spinalis atau spinal cord
adalah sebuah kolom jaringan saraf yang menjalar dari dasar
tengkorak ke punggung. Saraf ini dikelilingi oleh tigas selaput
pelindung (meninges tulang belakang) dan terlindung di dalam
vatebrata (tulang belakang). Saraf tulang belakang dan otak
membentuk sistem saraf pusat.
Pada manusia terdapat 31 pasang saraf tulang belakang yang
muncul dari jaringan saraf dan keluar dari kolom vertebral untuk
melayani daerah tubuh terdekat. Secara umum berfungsi sebagai
alat komunikasi antar saraf, sebagai bentuk gerak tubuh dan kerja
organ, serta reflek pada manusia.
b. Sistem saraf tepi
Sistem saraf tepi terdiri atas sistem saraf sadar (saraf kranial dan
saraf spinal dan sistem saraf tak sadar (otonom).
1) Saraf kranial
Saraf kranial berhubungan dengan kepala san leher kecuali
pada saraf vagus. Saraf- saraf ini terlibat dalam transmisi informasi
sensorik dan motorik menuju otak. Terdapat 12 pasang saraf kranial

9
yaitu sebagai berikut :
a) Saraf kranial I (olfaktorius) adalah saraf sensorik yang
fungsinya pada penciuman.
b) Saraf kranial II (optikus) adalah saraf sensorik yang fungsinya
pada penglihatan, input refleks, dan kontruksi pupil di limbik.
c) Saraf kranial III (Okulomotorius) adalah saraf motorik yang
fungsinya pada bola mata , elevasi alis, kontraksi pupil dan
menfokuskan lensa.
d) Saraf kranial IV (Trochlearis) adalah saraf motorik yang
fungsinya pada pergerakan bola mata kebawah.
e) Saraf kranial V (Trigeminus) adalah saraf motorik dan sensorik
yang fungsinya pada mata, dagu, lidah, gerakan mengunyah dan
lain sebagainya.
f) Saraf kranial VI (Abdusen) adalah saraf motorik yang fungsinya
pada pergerakan mata ke lateral.
g) Saraf kranial VII (Fasialis) adalah saraf motorik dan sensorik
yang menerima rangsangan dari bagian anterior lidah untuk
diproses di otak sebagai sensasi rasa, dan juga mengendalikan
otot wajah untuk menciptakan ekspresi.
h) Saraf kranial VIII (Vestikubulocochlearis) adalah saraf sensorik
yang fungsinya untuk keseimbangan dan pendengaran.
i) Saraf kranial IX (Glossofaringeus) adalah saraf motorik dan
sensorik yang fungsinya membantu menelan dan menerima
rangsangan dari bagian posterior lidah untuk diproses diotak
sebagai sensasi rasa.
j) Saraf kranial X (Vagus) adalah saraf motorik dan sensorik yang
fungsinya menerima rangsangan dari organ dalam dan
mengendalikan organ dalam.
k) Saraf kranial XI (Aksesorius ) adalah saraf motorik yang
berfungsi mengendalikan pergerakan kepala.
l) Saraf kranial XII (Hipoglosus) adalah saraf motorik yang
fungsinya pada pergerajab lidah saat bicara, dan mengunyah.
2) Saraf spinal
Terdapat 31 pasang saraf spinal yang diberi nama
sehubungan dengan lokasinya masing-masing pada sumsum tulang

10
 belakang. Semua saraf ini adalah saraf campuran, sehingga setiap
saraf terdiri dari komponen ventral (motorik) dan akar dorsal
(sensorik). Saraf ini berfungsi membawa implus saraf dari sumsum
tulang belakang menuju keseluruh bagian tubuh.

4. Patofisiologis stroke non hemoragik

Patofisiologi utama stroke adalah penyakit jantung atau
pembuluh darah. Manifestasi sekunder di otak adalah hasil dari satu
atau lebih dari penyakit yang mendasari atau faktor resiko. Patologi
utama termasuk hipertensi, aterosklerosis yang mengarah ke
penyakit arteri koroner, dislipidemia, penyakit jantung, dan
hiperlipemia (Haryono & Utami,2019).
Patofisiologi stroke non hemoragik atau iskemik merupakan
penyumbatan yang disebabkan oleh oklusi cepat dan mendadak
pada pembuluh darah otak sehingga aliran darah terganggu.
Jaringan otak yang kekurangan oksigen selama lebih dari 60 sampai
90 detik akan menurun fungsinya. Trombus atau penyumbatan
seperti aterosklerosis menyebabkan iskemia pada jaringan otak dan
membuat kerusakan jaringan neuron sekitarnya akibat proses
hipoksia dan anoksia. Sumbatan emboli yang terbentuk di daerah
sirkulasi lain dalam siste peredaran darah yang biasa terjadi di
dalam jantung atau sebagai komplikasi dari fibrilasi atrium yang
terlepas dan masuk ke sirkulasi darah otak, dapat pula mengganggu
sistem sirkulasi otak (fanning dkk, 2014 dalam (Haryono & Utami,
2019).
Oklusi akut pada pembuluh darah otak membuat darah otak
terbagi menjadi dua daerah keparahan derajat otak, yaitu daerah inti
dan daerah penumbra. Daerah inti adalah daerah atau bagian otak
yang memiliki aliran darah kurang dari 10cc/100g jaringan otak
tiap menit. Daerah ini beresiko menjadi nekrosis dalam hitungan
menit. Daerah penumbra adalah daerah otak yang aliran darahnya
terganggu tetapi masih lebih baik dikarenakan daerah ini masih
masih mendapat suplai perfusi dari pembuluh darah (Haryono &
Utami, 2019).

11
5. Paththway

Skema 2.1 Pathway

Stroke Sumber Susilo,(

2019)

12
6. Manifestasi Klinis
Menurut Nurarif A. H,(2016),manifestasi klinis stroket
meliputi :
a. Tiba –tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan.
b. Tiba – tiba hilang rasa peka.
c. Bicara pelo.
d. Gangguan bicara dan bahasa.
e. Gangguan penglihatan.
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai.
g. Gangguan daya ingat.
h. Nyeri kepala hebat.
i. Vertigo.
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak.

7. Komplikasi
Menurut Andra & Yessie (2013)
a. Berhubungan dengan imobilisasi
b. Infeksi pernafasan
c. Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan
d. Konstipasi
e. Tromboflebitis

f. Berhubungan dengan mobilisasi

g. Nyeri daerah punggung
h. Dislokasi sendi
i. Berhubungan dengan kerusakan otak
j. Epilepsy
k. Sakit kepala
l. Kraniotomi
m. Hidrosefalus

13
8. Pemeriksaan diagnostic

Wijaya dan Mariza (2013) dalam Santoso, L.E (2018).

a. Angiografi serebral
b. Elektro encefalography
c. Sinar x tengkorak
d. Ultrasonography Doppler
e. CT- Scan dan MRI
f. Pemeriksaan foto thorax
g. Pemeriksaan laboratorium

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke menurut Wijaya dan Mariza (2013) dalam
Santoso, L.E (2018).
a. Penatalaksanaan Medis
1)Trombolitik (streptokinase)
2)Antikoagulan (heparin)
3)Hemorragik (pentoxyfilin)
4)Antagonis serotonin (noftidrofuryl)
5)Antagonis kalsium (nomodipin, piracetam)
6) Antagonis serotonin (noftidrofuryl)
7) Antagonis kalsium (nomodipin, piracetam)
b. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi
1) Atasi kejang (anti konvulsan)
2) Atasi dekompresi (kraniotomi)
c. Penatalaksanaan faktor resiko
1) Atasi hiper uresemia
2) Atasi hipertensi
3) Atasi hiperglikemi.

14
C. Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan
Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi)

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan tiga
metode, yaitu wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik (Bolat & Teke,
2020). Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan, Data yang
dikumpulkan meliputi (Lestari et al., 2019)

a. Identitas

1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa
medik, alamat, semua data mengenai identitaas
klien tersebut untuk menentukan tindakan
selanjutnya.

2) Identitas penanggung jawab

Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk
memudahkan dan jadi penanggung jawab klien
selama perawatan,data yang terkumpul meliputi
nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
2) Riwayat penyakit sekarang

15
 Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah , disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

16
17
18
19
20
21
22
23
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.

4) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes militus.

5) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.

6) Pola – pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayatperokok,

penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut.

c) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada

24
 pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, mudah lelah

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran

untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot.

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena

klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,

mudah marah, tidak kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburanpandangan perabaan/sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada
pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan
proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat

dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti
kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

25
 j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk

memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

c. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

a) Suara bicara : kadang mengalami

gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
b) Tanda-tanda vital : tekanan darah
meningkat, denyut nadi bervariasi
2) Pemeriksaan integumen

a) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit

akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit
kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda- tanda dekubitus terutama
pada daerahmyang menonjol karena
klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu.
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .

c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

3) Pemeriksaan kepala dan leher

a) Kepala : bentuk normocephalik

b) Muka : umumnya tidak simetris

yaitu mencong ke salah satu sisi
c) Leher : kaku kuduk jarang terjadi.

4) Pemeriksaan dada

26
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidakteratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.

5) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed

rest yang lama, dan kadang terdapat kembung .

6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

7) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh.
8) Pemeriksaanneurologi
a) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central.
b) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada

salah satu sisi tubuh.
c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi.
d) Pemeriksaan reflek

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh

akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fisiologis akan munculkembali didahuli dengan
refleks patologis.
d. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan radiologi

27
 a) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang
masuk ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.
b) MRI untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik.
2) Pemeriksaan laboraturium

a) fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan

normal dan cairan tidak mengandung darah atau
jernih.
b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut

dapat terjadi hiperglikemia.
d) Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali.
e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari
kelainan pada darah itu sendiri.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(PPNI, 2017).

Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien

dengan Stroke non Hemoragik, dengan menggunakan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017):

a) Resiko perfusi serebral tidak efektif

berhubungan dengan risiko penurunan
sirkulasi darah ke otak
b) Gangguan mobillitas fisik berhubungan dengan kelemahan

28
 c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan neuromuskular

Kemungkinan diagnosa Stroke non hemoragik dengan

menggunakan pendekatan (Huda Nurarif A. el at, 2016) adalah
defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuscular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot
atau koordinasi.

3. Intervensi

a) Risiko perfusi serebral tidak efektif

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x
pertemuan diharapkan masalah Risiko perfusi serebral
tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah ke otak kembali normal.

2) Kriteria hasil SLKI (2018 )

a) Dapat mempertahankan tingkat

kesadaran, fungsi kognitif dan
motorik atau sensorik membaik.
b) Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil

c) Tidak kekambuhan defisit

(sensori, bahasa, intelektual dan
emosi).

3) Rencana tindakan (SIKI, 2018)

Manajeman peningkatan tekanan intrakanial :
a) Observasi

29
 (1) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK.
(2) Monitor tekanan darah
(3) Monitor tingkat kesadaran
(4) Monitor status pernapasan
(5) Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
b) Terapeutik
(1) Berikan posisi semi fowler
(2) Pertahankan suhu tubuh normal
c) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian terapi obat
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x
pertemuan diharapkan masalah gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan kelemahan dapat membaik.
2) Kriteria hasil

a) Pergerakan ektremitas kekuatan otot rentang

gerak (ROM) meningkat
b) Klien tidak mengeluh nyeri

c) Cemas klien menurun

d) Tidak adanya kaku sendi

3) Rencana tindakan
Dukungan mobilisasi
a) Observasi
(1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
(2) Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
(3) Monitor kondisi umum selama mobilisasi

30
 b) Terapeutik
(1) Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range
of motion
(2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatan pergerakan
(3) Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
(4) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
c) Edukasi

(1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilissi

(2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini

(3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan

(mis,duduk ditempat tidur ,duduk disisi
ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi)

c) Defisit perawatan diri

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x

pertemuan diharapkan masalah defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan neuromuscular dapat
meningkat

2) Kriteria hasil

a) Kemampuan mandi, menggunakan

pakaian, kemampuan makan,
kemampuan BAB BAK dapat
meningkat
b) Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

3) Rencana
tindakan

Dukungan Perawatan Diri(siki)

31
 a) Observasi:

(1) Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan.

(2) Monitor kebersihan tubuh.
b) Terapeutik:
(1) Sediakan perawatan mandi
(2) Sediakan lingkungan aman dan nyaman
(3) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian.
c) Edukasi
(1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
(2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien

4.IMPLEMENTASI
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari
perencanaan keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan (Nasrul Effendy,
1995 dalam Judha & Rahil, 2011). Pencatatan
pendokumentasian ini terfokus pada metode Dar
yaitu data (D) adalah data yang berisi tentang data
subjektif dan objektif yang mendukung
dokumentasi asuhan keperawatan, action/tindakan
(A) adalah tindakan keperawatan yang dilakukan
berdasarkan

32
 masalah, dan response (R) adalah menyediakan
keadaan respon klien terhadap tindakan
keperawatan. (Judha & rahil,2011)

5.Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses

keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang
disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan
klien, perawat dan anggota tenaga kesehatan lain.
Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi dan strategi evaluasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan
dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Terdapat jenis-jenis evaluasi dalam keperawatan
yaitu, evaluasi formatif (proses) merupakan
aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan asuhan keperawatan. Selanjutnya
evaluasi sumatif (hasil) yaitu rekapitulasi dan
kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Penentuan
masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak
teratasi adalah dengan cara membandingkan antara
soap dengan kriteria hasil. Evaluasi proses
menggunakan metode soap yaitu, Subjektif adalah
informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan. objektif adalah informasi
yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan setelah dilakukan
tindakan. Analisa adalah membandingkan antara
informasi subjektif dan objektif dengan tujuan dan
kriteria hasil kemudian diambil kesimpulan
bahwa

33
masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak
teratasi. Dan yang terakhir planning adalah rencana
keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
diagnosa

34
35
 73

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

Gambaran lokasi studi

Pada BAB ini penulis menggambarkan asuhan keperawatan
yang diberikan kepada Tn. S dengan stroke non hemoragik di Rumah Sakit
dr.Kariadi.

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis

Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi)

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Klien berinisial tn.S lahir di Semarang 15 Februari 1956 berjenis
kelamin laki laki yang sudah menikah dan beragama islam Tn.S
sebagai karyawan swasta yang beralamat di Semarang, Saudara yang
mudah untuk dihubungi berinisial Tn. S yang beralamat di Semarang,
dilakukan pengkajian pada tanggal 22 November 2023 di RS
dr.Kariadi . Tn. S dengan diagnose medis stroke non hemorogik.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan berjalan terasa sempoyongan sampai mau
terjatuh,mulut merot.
1) Lamanya
Klien mengatakan 1 minggu yang lalu berjalan terasa
sempoyongan sampai mau terjatuh,mulut merot.
2) Faktor predisposisi
klien mengatakan
Punya riwayat stroke tidak minum obat teratur
 74

3) Tindakan pengobatan
Pada saat penulis pengkajian Klien mengatakan sudah pernah
bawa ke dokter atau keklinik didekat rumahnya
4) Harapan klien terhadap pemberi perawatan
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien
mengatakan berharap cepat sembuh dan dapat bekerja seperti
biasanya.
c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Penyakit
(a). Kecelakaan dan Hospital:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan
ini pertama kalinya dirawat dirumah sakit
(b).Operasi:

Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi

d. Penyakit yang paling sering di derita:
Klien mengatakan pusing , hipertensi.
e. Alergi
Mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
f. Imunisasi
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien
mengatakan sudah tidak ingat lagi tentang imunisasi,
g. Kebiasaan
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan
tidak pernah merokok
h. Pola tidur
Di rumah: klien mengatakan klien tidur nyenyak dimalam hari
jarang terbangun kira kira 8 jam sehari dimulai dari pukul 21.00 dan
pada siang hari klien tidur siang sekitar 2 jam kira kira pada 13: 00
sampai jam
Di rumah sakit: keluarga klien mengatakan tidur normal sekitar 8 jam
 75

i. Pola latihan
Di rumah: klien mengatakan beraktivitas dirumah seperti
bermain dengan cucu
Di rumah sakit: klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
seperti mandi, dan makan
j. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan klien sarapan pagi, makan siang dan
makan malam sendiri. Porsi makan klien dengan 1 piring penuh yang
kadang dan nasi.-kadang ditambah dengan menu makan lauk pauk
Sesudah sakit : klien mengatakan bahwa klien makan tetap 3 x sehari
dan harus dibantu dengan anaknya .
k. Pola kerja
Di rumah : klien mengatakan klien tidak melalukan perkerjaan, klien
hanya menemani cucunya bermain
Di rumah sakit : klien mengatakan klien tidak melakukan aktivitas
hanya ditempat tidur saja
l. Riwayat keluarga
1) Kesehatan anggota keluarga:
Keluarga klien mengatakan anggota keluarganya sehat
2) Faktor risiko penyakit dalam keluarga:
Keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak
memiliki penyakit seperti darah tinggi, jantung ataupun stroke.
3) Genogram
 76

Gambar 3.1
Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Kien
: Tinggal Satu Rumah
 77

m. Riwayat lingkungan
1) Kebersihan
Keluarga klien mengatakan rumah klien tampak bersih.
2) Bahaya kesehatan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya kesehatan disekitar
lingkungan tempat tinggal.
3) Polutan :
Keluarga klien mengatakan tidak ada adanya bahaya polutan
karena jauh dari jalan raya serta tidak membakar sampah dan pula
tidak berdekatan dengan pabrik ataupun tempat pembuangan
sampah
e. Riwayat psikososial
1) Bahasa yang di gunakan:
klien mengatakan bahwa bahwa bahasa sehari hari klien
menggunakan bahasa jawa dan Indonesia
2) Organisasi di masyarakat
klien mengatakan mengikuti organisasi seperti gotong royong.
3) Sumber dukungan di masyarakat:
Klien mengatakan mendapatkan respon baik dan dukungan dari
masyarakat sekitar
4) Suasana hati:
Pasien mengatakan suasana hati saat ini sedih mengenai penyakit
yang dideritanya
5) Tingkat perkembangan:
Klien pada tingkat perkembangan lansia
f. Pemeriksaan
fisik TD :142
/83 N:80
S:36,5
 78

1) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kebersihan
rambut terjaga, warna rambut hitam putih, distribusi rambut
merata.
Palpasi: tidak ada massa, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri
tekan.
2) Mata
Inspeksi: kedua bentuk mata simetris, konjungtiva anemis,
respon cahaya pupil baik, terdapat benjolan dibawah mata
sebelah kiri di area pipi. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada
area mata ataupun dibenjolan tersebut
3) Hidung
Pada saat penulis melakukan pengkajian inspeksi : hidung
tampak simetris dengan bentuk yang normal, tidak adanya polip,
tidak adanya pernafasan cuping hidung serta tidak adanya
secret. Palpasi: saat di palpasi tidak adanya pembesaran, tidak
adanya nyeri saat ditekan.
4) Telinga
inspeksi: telinga tampak simetris dengan dua belah telinga
disisi kanan dan kiri. Terdapat serumen di dalam telinga tidak
ada jejas dan lesi. Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya nyeri
saat ditekan
5) Mulut dan tenggorokan
inspeksi : tampak bibir tidak simetris ,bibir merot ke kanan
Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya pembesaran, tidak adanya
nyeri
6) Leher
Inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, dan kelenjar vena jugularis. Palpasi tidak terdapat nyeri
tekan pada area leher.
 79

7) Kelenjar Linfe
Inspeksi tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Palpasi tidak
terdapat nyeri tekan pada kelenjar limfe
8) Paru-Paru
inspeksi : dada tampak simetris, tidak ditemukan jejas dan lesi
pada permukaan dada klien. Auskultasi: terdengar suara
vesikuler pada paru, RR 20 Kali permenit Palpasi : saat
dilakukan palpasi tidak adanya nyeri saat ditekan. Perkusi :
tidak adanya pembesaran atau kelainan paru, suara paru saat
dilakukan perkusi vesikular tampak jernih dan tidak putus-putus.
9) Jantung
pengkajian inspeksi : tidak adanya jejas dan lesi disekitar area
dada klien, tidak adanya nyeri. Tekanan darah 142/83mmHg.
Palpasi : tidak adanya nyeri saat dilakukan palpasi. Auskultasi :
tidak adanya bunyi tambahan s3 dan s4, bunyi jantung normal s1
dan s2. Perkusi : tidak adanya pembesaran organ, suara perkusi
jantung dullnes
10) Abdomen/perut
Inspeksi: bentuk perut datar, tidak terdapat lesi.
Auskultasi: terdengar bising usus 14 kali
permenit. Perkusi: terdengar suara timpani.
Palpasi: tidak ada massa, cubitan pada perut kembali cepat < 2
detik.
11) Eliminasi bowel
Di rumah : buang air besar kira kira 2 hari sekali diwaktu
yg kadang pagi dan malam hari. Buang air besar klien dengan
fases yang padat dan berwarna kuning.
Di rumah sakit : klien mengatakan buang air besar normal
1kali sehari dalam sehari
12) Ekstremitas atas
ekstremitas atas : tangan kiri m a s i h b i s a
d i g e r a k k a n , dan tangan kanan masih dapat
bergerak. Ekstermitas bawah:
Kaki kiri dan kanan masih bisa di gerakkan tapi berjalan
 80
sempoyongan , tidak ada lesi, dan tidak ada edema.
13) Tonus Otot

5555 5555

4444 4444

Keterangan tonus otot:

0: tidak ada kontraksi sama sekali
1: kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang
bersangkutantanpa mengakibatkan gerakan
2: ada gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya
berat (gravitasi)
3: dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi
4: seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat
melawan gravitasi
5: kekuatan normal dan seluruh gerakan dapat dilakukan
berulang-ulang tanpa terlihat adanya kelelahan
14) Kulit
Pada saat penulis melakukan pengkajian tidak adanya udema
pada kulit, warna kulit merata, tidak terdapat lesi dan tidak
adanya jejas pada kulit klien.
15) Genitalia/ Reproduksi
Pada saat pengkajian klien menolak untuk dikaji, tetapi saat
diwawancara klien mengatakan tidk ada masalah di daerah
genitalia nya
 81

g. Data penunjang
1) Laboratarium
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 22 November 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Glukosa darah 260 Mg/dl 80-160
sewaktu
Ureum 43 Mg/dl 15-39
Creatinim 1,1 Mg/dl L:0,6-1,3,p:0,5-11
magnesium 1 Mg/dl 0.74-0.99

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 23 November 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gluosa Darah 255 Mg/dl 80-109
Puasa
Glukosa Darah 2 201 Mg/dl 80-140
Jam PP
Cholestrol Total 211 Mg/dl <200
HDL Cholestrol 31 Mg/dl >55
LDL Direk 115 Mg/dl <150
Trigliserida 215 Mg/dl >150
 82

h. Pengobatan
Obat Dosis Rute

aspilet 80 mg/24 jam P.O

betahistin 6mg/12 jam P.O

Attorvastatin 40mg/24 jam P.o

candesartan 8mg/24 P.o

1. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian pada tangal 22 November 2023, maka di lakukan
analisa data sebagai berikut :
a. Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual
muntah. klien mengatakan berjalan sempoyongan ,mulut merot.
Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara
dengan jelas. Tekanan darah142 / 83mmHg.
Masalah Keperawatan : Resiko perfusi selebral tidak efektif berhubungan
dengan penurunan sirkulasi darah ke otak.
b. Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota
tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot
tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak
dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.
Tonus otot :
5555 5555
4444 4444
Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular.
 83

c. Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan

aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi.
Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas
sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif: Kemampuan perawatan
diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) Masalah
keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuscular
d. Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang
penyakit Stroke.
Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya
ketika di suruh menjelaskan.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi.

2. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengumpulan data, dapat disimpulkan masalah – masalah .
Tn.S yaitu sebagai berikut :
a. Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke
otak
Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual
muntah. klien mengatakan berjalan sempoyongan dan mulut merot.
Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara
dengan jelas. Tekanan darah142 / 83mmHg.

Hasil MSCT 21 november 2023 menunjukkan stroke infark.

 84

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Data subjektif : keluarga klien mengatakan dapat menggerakan
anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri dapat digerakan, dan
tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri dan kaki kanan dapat digerakan
berjalan sempoyongan.

c. Defisit peraawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas
dengan bantuan seperti makan, dan mandi.
Data objektif : klien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum
dan mandi dengan bantuan.

3. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah ke otak.

Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.
klien mengatakan berjalan sempoyongan ,mulut merot

Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis,dari hasil MSCT stroke infark.
 85

(1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral kembali normal
2) Kriteria hasil
a) Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan
motorik atau sensorik membaik.
b) Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil mis, tekanan darah 120/80 mmhg
c) Tidak kekambuhan defisit (sensori,bahasa, intelektual dan emosi).
3) Rencana tindakan
Manajeman peningkatan tekanan intrakanial (siki)
Observasi
a) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK.
b) Monitor tekanan darah
c) Monitor tingkat kesadaran
d) Monitor status pernapasan
e) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

Terapeutik
a) Berikan posisi semi fowler
b) Pertahankan suhu tubuh normal
c) Kolaborasi pemberian terapi obat
 86

Action :
a) Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara dilakukannya
pengkajian pada klien dan dilakukannya pengukuran tanda-tanda vital.

b) Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan

menggunakan 1 bantal besar.

c) Berkolaborasi pemberian obat

d) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada
daerah sekitar klien.
 87

Evaluasi (SOAP)
Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual
muntah.Keluarga klien mengatakan klien berjalan sempoyongan,mulut merot.
Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. Tekanan
darah126 /80 mmHg.
Planning : intervensi dilanjutkan
a) Monitor tanda dan gejala peningkatan tik, serta mengukur tanda tanda vital
klien.
b) Berikan posisi semi fowler menggunakan bantal yang lebih lembuh dan
empuk.
c) Kolaborasi pemberian terapi obat
d) Minimalkan aktivitas yang memicu keributan dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.
 88

b.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuscular.
Data subjektif : keluarga klien mengatakan dapat menggerakan anggota
tubuhnya ,berjalan sempoyongan dan mulut merot
 89

Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri dapat digerakan, dan
tangan kanan masih dapat bergerak . berjalan sempoyongan

b. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan , Klien
mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya.
2) Kriteria hasil
a) Pergerakan ekstremitas kekuatan otot rentang gerak (ROM)
meningkat.
b) Klien tidak mengeluhkan nyeri.
c) Cemas klien menurun
d) Tidak adanya kaku sendi
3) Rencana tindakan

Dukungan mobilisasi ( siki )

Observasi

a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.

b) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

c) Monitor kondisi umum selama

mobilisasi Terapeutik
a) Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range of motion
b) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan
c) .Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
d) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
 90

Edukasi

a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilissi

b) Anjurkan melakukan mobilisasi dini

c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan (mis,duduk ditempat

tidur, duduk disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi)

Data subjektif : klien mengatakan dapat menggerakan anggota tubuhnya .

Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri dapat digerakan, dan tangan
kanan masih dapat bergerak . berjalan sempoyongan

Action :
a) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi.
b) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
misalnya duduk dari tempat tidur, saat berbaring dapat miring
kanan dan miring kiri
c) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
d) Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan
klien
 91

Evaluasi (SOAP)
Data subjektif : keluarga klien mengatakan dapat menggerakan anggota
tubuhnya

Data objektif : klien sudah bisa berjalan tidak sempoyongan.

Analisa : masalah teratasi.

C.Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan
aktivitas dengan bantuan seperti makan, minum dan mandi.
Data objektif : klien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum
dan mandi dengan bantuan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan ,Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
a) Kemampuan mandi, menggunakan pakaian,
kemampuan makan,kemampuan bab/bak dapat
meningkat
b) Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
3) Rencana tindakan

Dukungan Perawatan Diri

Observasi:
 92
a) Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan.
b) Monitor kebersihan
tubuh. Terapeutik:
a) Sediakan perawatan
b) Sediakan lingkungan aman dan nyaman
c) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian.

Edukasi
 93

a) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak

mandi terhadap kesehatan
b) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien

Action
a) Memonitor serta memantau kemandirian k l i e n .
b) Mendampingi serta membantu Tn.S dalam melakukan
aktivitas.

Evaluasi (SOAP)
 94

Data subjektif : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sendiri

seperti makan, minum dan mandi.
Data objektif : klien mampuan melakukan perawatan diri.
Analisa : masalah teratasi
Planning : intervensi dilanjutkan :
a) Monitor tingkat kemandirian
b) Dampingi dalam melakukan perawatan diri
95
t