ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN DIAGNOSA SUSP STROKE HEMORAGIC
DI RUANG IGD DI RS.TUGUREJO SEMARANG
Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan GADAR

Disusun Oleh :

Antonius Rian Widhi 1708395

Dede Bagus Nugroho 1708415
Fulgensius Ricky 1708453
Heliodorus Yudi Herlangga 1708460
Ivana Probo Kaeksi 1708467
Maria Kristiani Susanti 1708485

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Penyakit degenerative di antaranya seperti jantung, kangker dan stroke

telah menjadi penyebab kematian terbesar di dunia hingga saat ini. Menurut
laporan World Health Organization (WHO) (2011), kematian akibat penyakit
degenerative salah satunya stoke akan diperkirakan terus meningkat diseluruh
dunia. Peningkatan terbesar akan terjadi dinegara – negara berkembang dan
negara miskin. Dalam jumlah total, pada tahun 2030 di perkirakan akan ada 52
juta jiwa kematian per tahun atau naik 14 juta jiwa dari 38 juta jiwa pada tahun
ini. Lebih dari dua per tiga (70%) dari populasi (Buletin Kesehatan, 2011).
Beberapa penyakit yang banyak terjadi di kalangan masyarakat adalah
penyakit jantung, hipertensi, diabetes, stroke dan kanker. Penyakit degeneratif
seperti stroke juga sudah mulai ditemui tidak hanya pada lansia,dan penyakit ini
tidak memandang usia namun juga bisa menyerang pada siapapun, kalangan
muda di karenakan gaya hidup yang kurang sehat (Indrawati, 2009). Menurut
WHO (World Health Organization), stroke merupakan penyakit yang
mematiakan dan pembunuh nomor 3 setelah penyakit jantung dan kanker
(Waluyo 2009).
Di Indonesia sendiri di perkirakan setiap tahun terjadi 500 penduduk
terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan
lainnya mengalami kecacatan baik ringan ataupun berat,stroke menjadi
peringkat ke tiga sebagai penyakit mematikan setelah peryakit jantung dan
kanker. Menururt Profil kesehatan jawa tengah pada (2015) jumlah kasus stroke
di Jawa Tengah yaitu terdiri dari stroke hemoragik sebanyak 4.558 dan stroke
non hemoragik sebanyak 12.795. Jumlah kasus stroke hemoragik tahun 2015
tertinggi terdapat di Kota Kebumen sebesar 588 kasus, urutan kedua yaitu di
kabupaten Demaksebesar 556 kasus, urutan ketiga yaitu kota Surakarta sebesar
365 kasus. Keempat yaitu boyolali sebesar 320 kasus.

2 |Kelompok 1 GADAR
 Sedangkan untuk kota sragen sebesar 287 kasus dan menepati urutan ke
lima. Data diatas menunjukan bahwa penyakit stroke merupakan salah satu
penyakit yang dapat membahayakan kesehatan (Batticaca, 2008).
Stroke adalah peryakit multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai
manifestasi klinis mayor dan penyebab utama kecacatan dan kematian
khususnya dinegara-negara berkembang (Saidi,2010). Stroke atau dikenal
dengan penyakit serebrovaskuler, merupakan penyakit neurologik yang terjadi
karena gangguan suplai darah menuju ke otak (Black and Hawk, 2009). Ada dua
tipe stroke yaitu stroke hemorrhagic dan stroke iskemik. Stroke iskemik banyak
disebabkan karena trombotik atau sumbatan emboli, sedangkan stroke
hemorrhagik disebabkan oleh perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah di
suatu bagian otak.

b. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengindentifikasi resume asuhan keperawatan pada pasien Stroke
Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo Semarang

2. Tujuan Khusus
a) Untuk mengidentifikasi pengkajian kegawatdaruratan pada pasien
Stroke Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo
Semarang
b) Untuk mengidentifikasi diagnose kegawatdaruratan pada pasien Stroke
Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo Semarang
c) Untuk mengidentifikasi intervensi kegawatdaruratan pada pasien
Stroke Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo
Semarang
d) Untuk mengidentifikasi impelmentasi kegawatdaruratan pada pasien
Stroke Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo
Semarang
e) Untuk mengidentifikasi evaluasi kegawatdaruratan pada pasien Stroke
Hemoragic di Instalasi Gawat Darurat di RS Tugurejo Semarang

3 |Kelompok 1 GADAR
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

a. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare,
2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner and
Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun
global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah
otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah
di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan
menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan
kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala
stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
b. Etiologi
Stroke hemoragik
a. Aneurisme merupakan keadaan dinding arteri yang melemah sehingga
menyebabkan arteri tersebut meregang dan menggelembung seperti balon.
Biasanya aneurisme terjadi di tempat yang terdapat percabangan arteri.

4 |Kelompok 1 GADAR
 b. Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang dapat menyebabkan
arteriol kecil pecah di dalam otak. Darah yang dilepaskan di dalam jaringan
otak akan menimbulkan tekanan pada arteriol sekitarnya sehingga arteriol
tersebut ikut pecah dan menimbulkan perdarahan yang lebih luas. Hipertensi
dapat pula menyebabkan infark lakuner. Bentuk ini merupakan infark
miniatur yang serupa dengan strok komplek, tetapi memiliki skala yang lebih
kecil. Infark lakuner terjadi di dalam nukleus dan traktus spinalis otak dan
menyerupai danau atau lubang kecil-kecil. Malformasi arteriovenosa
merupakan kelainan pembuluh darah otak dan disini arteri berhubungan
langsung ke vena tanpa melewati jaringan kapiler (capillary bed). Tekanan
darah yang datang dari arteri tersebut terlalu tinggi bagi vena sehingga
membuat vena ini melebar sehingga dapat mengangkut darah dengan volume
yang lebih besar. Pelebaran ini dapat menyebabkan ruptur vena tersebut.

Factor Resiko
1. Tidak dapat diubah
a. Usia
Merupakan faktor resiko paling penting terjadinya serangan
strok.Penelitian populasi menunjukan bilamana sesorangan hanya
mempunyai satu faktor resiko pada dirinya, faktor ini tidak akan banyak
meningkat kemungkinan terjadinya permasalahan strok. Permasalahan baru
terjadi kalau penderita mempunyai dua,tiga,atau empat faktor resiko yang
bergabung menjadi satu. Jadi, walaupun tidak dapat mengubah usia,faktor-
faktor lain yang disebutkan diatas dapat dihindari.

b. Jenis kelamin pria

c. Riwayat keluarga
d. Riwayat TIA atau stroke
Penderita yang pernah mengalami serangan iskemik otak sepintas (TIA)
akan menghadapi resiko untuk terjadi suatu serangan strok. Serangan
iskemik sepintas memebrikan gejala seperti serangan strok yang
ringan,karena ada gangguan penglihatan serta bicara, dan perasaan lemas
atau gangguan sensorik pada salah satu sisi tubuh. Gejala-gejala akan

5 |Kelompok 1 GADAR
 hilang dalam waktu 24jam.Serangan ini dianggap sebagai suatu ancaman
strok.

f. Penyakit jantung koroner

Penderita penyakit katub jantung, yang mungkin timbul setelah demam

rematik, mempunyai kecendrungan untuk terjadinya trombus dalam
jantung yang kemudian terbawa darah ke dalam otak. Keadaan ini terutama
terjadi bila irama jantung menunjukan kelainan. Setiap orang yang pernah
merasakan gejala palpitasi (rasa berdeba-debar), atau ketika diperiksa
denyut nadinya teraba ketidakteraturan yang lebih dari sekedar denyutan
ekstra yang kadang – kadang timbul, harus menjalani pemeriksaan lebih
lanjut.

2. Dapat diubah
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan satu-satunya faktor resiko yang terpenting tapi
dapat diobati karena pengobatan hipertensi dapat memperkecil
kemungkinan terjadinya strok hingga separuhnya. Namun, insidensi
serangan stok sudah mulai terlihat berkurang sekalipun belum ditemukan
obat darah tinggi yang efektif. Ada beberapa alasan yang menjelaskan
penurunan insidensi ini, yaitu termasuk kemungkinan garam sebagai
penyebabnya dan tekanan darah penduduk menurun bersamaan dengan
berkurangnya kandungan garam dalam makanan setelah ditemukan lemari
es untuk mengawetkan makanan. Yang menarik untuk diperhatikan,
penurunan tekanan darah ternyata hanya memberikan pengaruh yang amat
kecil terhadap upaya untuk mengurangi kemungkinan terjadinya serangan
jantung.

b. Diabetes mellitus

Penderita diabetes mempunyai kecenderungan lebih besar untuk

mendapatkan serangan strok daripada lainnya sehingga penyakit ini harus
dikendalikan secermat mungkin. Penyakit diabetes yang kurang terkontrol

6 |Kelompok 1 GADAR
 dapat mengakibatkan penurunan volume plasma dalam peredaran darah.
Keadaan ini akan meningkatkan konsentrasi sel darah merah.

c. Merokok

Rokok merupakan faktor resiko yang bermakna terjadi strok karena

dianggap membahayakan pembuluh darah, pertama–tama merokok akan
memeprcepat pengerasan pembuluh nadi (arteriosklerosis) dan kedua akan
meningkatkan kecendrungan pembekuan darah.

d. Penyalah gunaan alkohol dan obat

Alkohol dianggap memberikan pengaruh yang berbahaya bagi peredaran

darah otak. Bahan ini dapat meningkatkan tekanan darah, menggangu
metabolisme hidratarang dan lemak dalam tubuh, dan juga mengganggu
pembekuan darah.

c. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah
pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula
terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan
dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh
hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok
berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup
ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut
tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan
kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. Pada saat
dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak
cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa

7 |Kelompok 1 GADAR
 kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.
Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan
darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh
darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa
ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala
stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak,
tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau
kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi
badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam
setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari
serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian
berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral
dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

8 |Kelompok 1 GADAR
 d. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain: defisit
lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif
dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional

9 |Kelompok 1 GADAR
 c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Pathway Stroke hemoragik

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
f.
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik
g.
Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

10 |Kelompok 1 GADAR
d. Pengkajian Kegawatdaruratan
1. Pengkajian Primer
1) A (Airway): untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan
servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret
atau tidak.
2) B (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensinafas
dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut,
udara yang dikeluarkan dari jalan nafas.
3) C (Circulation): kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan
adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi
karotis untuk dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan
kelembaban, tanda- tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu
trauma.
4) D ( Disabiliti): kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status
kesadaran lebih dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik
dan sensorik.
5) E ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya.
2. Pengkajian Sekunder
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

11 |Kelompok 1 GADAR
 Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif,
dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Anamnesa Singkat
A ( allergen ): alergi yang dipunyai klien.
M ( Medication ): tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi
masalah.
P ( pertinent past medical history ): riwayat penyakit yang diderita klien.
L ( last oral intake solid or liquid ): makan/ minum terakhir, jenis
makanan,adanya penurunan atau peningkatan kualitas makan.
E ( even leading to injuri or illness): pencetus/ kejadian penyebab keluhan.
7. Untuk mengkaji nyeri
P: pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan.
Q: kwalitas, keluhan klien ( subyektif ).
R: arah perjalanan nyeri.
S: kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ).
T: lamanya nyeri dirasakan.

12 |Kelompok 1 GADAR
 6. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
Tanda- tanda vital
Tekanan darah: systole 100- 140 mmHg, diastole 60- 90 mmHg ( pada
kasus stroke hemoragik terjadi peningkatan ).
Nadi: 60- 100 kali/ menit.
Suhu: 36- 37,5 C.
Pernafasan: 16- 20 kali/ menit.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.

13 |Kelompok 1 GADAR
 10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

g. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

14 |Kelompok 1 GADAR
 5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
6. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

h. Perencanaan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
berhubungan dengan 1. Circulation status Peripheral Sensation
gangguan aliran 2. Tissue Prefusion : Management
darah sekunder cerebral (Manajemen sensasi
akibat peningkatan Kriteria Hasil : perifer)
tekanan intracranial.
1. mendemonstrasikan 1. Monitor adanya
status sirkulasi yang daerah tertentu yang
ditandai dengan : hanya peka terhadap
a. Tekanan systole panas/dingin/tajam/tu
dandiastole dalam mpul
rentang yang 2. Monitor adanya
diharapkan paretese
b. Tidak ada 3. Instruksikan keluarga
ortostatikhipertensi untuk mengobservasi
c. Tidak ada tanda kulit jika ada lsi atau
tanda peningkatan laserasi
tekanan intrakranial 4. Gunakan sarun tangan
(tidak lebih dari 15 untuk proteksi
mmHg) 5. Batasi gerakan pada
2. mendemonstrasikan kepala, leher dan
kemampuan kognitif punggung
yang ditandai dengan: 6. Monitor kemampuan
a. berkomunikasi BAB
dengan jelas dan 7. Kolaborasi pemberian
sesuai dengan analgetik
kemampuan 8. Monitor adanya
b. menunjukkan tromboplebitis
perhatian, 9. Diskusikan menganai
konsentrasi dan penyebab perubahan
orientasi sensasi
c. memproses
informasi

15 |Kelompok 1 GADAR
 d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2. Gangguan komunikasi NOC NIC
verbal berhubungan 1. Anxiety self control Communication
dengan kehilangan 2. Coping Enhancement : Speech
kontrol otot facial atau 3. Sensory function : Deficit.
oral. hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
4. Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat
1. Komunikasi : simple setiap bertemu,
penerimaan, jika diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non verbal perlah dan untuk
meningkat. mengulangi
2. Komunikasi ekspresif permintaan
(kesulitan berbicara) : 4. Berikan pujian positif
ekspresif pesan verbal Communication
dan atau non verbal Enhancement : Hearing
yang bermakna. Defisit
3. Komunikasi resptif Communication
(kesulitan mendengar) : Enhancement : Visual
penerimaan komunikasi defisit
dan interpretasi pesan Ansiety Reduction
verbal dan/atau non Active Listening
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen

16 |Kelompok 1 GADAR
 kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik berhubungan 1. Joint Movement : Exercise therapy :
dengan kerusakan Active ambulation
neuromuscular 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
3. Self care : ADLs sebelm/sesudah
4. Transfer performance latihan dan lihat
Kriteria hasil: respon pasien saat
1. Klien meningkat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan
2. Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan mobilitas rencana ambulasi
3. Memverbalisasikan sesuai dengan
perasaan dalam kebutuhan
meningkatkan 3. Bantu klien untuk
kekuatan dan menggunakan tongkat
kemampuan berpindah saat berjalan dan
4. Memperagakan cegah terhadap cedera
penggunaan alat Bantu 4. Ajarkan pasien atau
untuk mobilisasi tenaga kesehatan lain
(walker) tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

17 |Kelompok 1 GADAR
 4. Resiko gangguan NOC :
nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status :
berhubungan dengan food and fluid intake
ketidakmampuan 3. Nutritional Status :
menelan. nutrient intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
18 |Kelompok 1 GADAR
NIC :
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
6. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
7. Kaji kemempuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual
muntah
7. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor kalori dan intake
nutrisi

5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:

berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi. 1. Activity Intolerance Self-Care Assistance:
2. Mobility: Physical Bathing/Hygiene
impaired
3. Self Care Deficit 1. Monitor kemampuan
Hygiene pasien terhadap
4. Sensory perpeption, perawatan diri
Auditory disturbed 2. Monitor kebutuhan
Kriteria Hasil: akan personal
hygiene, berpakaian,
1. Pasien dapat toileting dan makan.
melakukan aktivitas 3. Beri bantuan sampai
sehari-hari (makan, klien mempunyai
berpakaian, kemapuan untuk
kebersihan, merawat diri
toileting, ambulasi) 4. Bantu klien dalam
2. Kebersihan diri memenuhi
pasien terpenuhi. kebutuhannya.
3. Mengungkapkan 5. Anjurkan klien untuk
secara verbal melakukan aktivitas
kepuasan tentang sehari-hari sesuai
kebersihan tubuh kemampuannya
dan hygiene oral. 6. Pertahankan aktivitas
4. Klien terbebas dari perawatan diri secara
bau badan rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
8. Berikan
reinforcement atas
usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :

ketidakefektifan 1. Respiratory status : Airway suction
bersihan jalan nafas Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
yang berhubungan 2. Respiratory status : oral/tracheal
dengan menurunnya Airway patency suctioning.
refleks batuk dan 3. Aspiration Control 2. Berikan O2 1-
menelan, imobilisasi. 2liter/mnt, metode
dengan pemasangan

19 |Kelompok 1 GADAR
 Kriteria Hasil : nasal kanul.
3. Anjurkan pasien
1. Mendemonstrasikan untuk istirahat dan
batuk efektif dan suara napas dalam (bagi
nafas yang bersih, tidak anak usia diatas 5)
ada sianosis dan 4. Posisikan pasien
dyspneu (mampu untuk
mengeluarkan sputum, memaksimalkan
bernafas dengan ventilasi
mudah, tidak ada 5. Lakukan fisioterapi
pursed lips) dada jika perlu
2. Menunjukkan jalan 6. Keluarkan sekret
nafas yang paten (klien dengan batuk atau
tidak merasa tercekik, suction
irama nafas, frekuensi 7. Auskultasi suara
pernafasan dalam nafas, catat adanya
rentang normal, tidak suara tambahan
ada suara nafas 8. Berikan
abnormal) bronkodilator
3. Mampu 9. Monitor status
mengidentifikasikan hemodinamik
dan mencegah faktor 10. Berikan pelembab
yang penyebab. udara Kassa basah
NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan NOC: NIC :

integritas kulit
berhubungan dengan 1. Tissue Integrity : Pressure Management
tirah baring lama. Skin and Mucous
Membranes 1. Anjurkan pasien
2. Hemodyalis Akses untuk
menggunakan
pakaian yang

20 |Kelompok 1 GADAR
 Kriteria Hasil : longgar
2. Hindari kerutan
1. Integritas kulit yang padaa tempat tidur
baik bisa 3. Jaga kebersihan
dipertahankan kulit agar tetap
2. Melaporkan adanya bersih dan kering
gangguan sensasi 4. Mobilisasi pasien
atau nyeri pada (ubah posisi
daerah kulit yang pasien) setiap dua
mengalami jam sekali
gangguan 5. Monitor kulit akan
3. Menunjukkan adanya kemerahan
pemahaman dalam 6. Oleskan lotion
proses perbaikan atau minyak/baby
kulit dan mencegah oil pada derah
terjadinya sedera yang tertekan
berulang 7. Monitor aktivitas
4. Mampu melindungi dan mobilisasi
kulit dan pasien
mempertahankan 8. Monitor status
kelembaban kulit nutrisi pasien
dan perawatan 9. Memandikan
alami pasien dengan
sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit
terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titik-
titik tekanan ketika
merubah posisi
pasien.
11. Jaga kebersihan
alat tenun.

8. Gangguan eliminasi NOC: NIC

uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
yang berhubungan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan
dengan penurunan output
sensasi, disfungsi Kriteria hasil: 2. Monitor penggunaan
kognitif, 1. Kandung kemih kosong obat antikolinergik
ketidakmampuan secarapenuh 3. Monitor derajat
untuk berkomunikasi 2. Tidak ada residu urine distensi bladder
>100-200 cc 4. Instruksikan pada
3. Intake cairan dalam pasien dan keluarga
rentang normal untuk mencatat
4. Bebas dari ISK output urine
5. Tidak ada spasme 5. Sediakan privacy

21 |Kelompok 1 GADAR
 bladder Balance cairan untuk eliminasi
seimbang 6. Stimulasi reflek
bladder dengan
kompres dingin pada
abdomen.
7. Kateterisaai jika
perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi
Kriteria Hasil : faktor resiko pasien
1. Keseimbangan terjadinya jatuh
2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk 2. kaji kemampuan
bekerja sama secara mobilitas pasien
volunteer untuk
3. Monitor tanda – tanda
melakukan geraka yang
vital
bertujuan
3. Prilaku pencegahan 4. Bantu pasien dalam
jatuh berjalan atau
4. Tidak ada kejadian jatuh mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi
pasien
6. Berikan alat Bantu
jika diperlukan

22 |Kelompok 1 GADAR
 BAB III
PENGKAJIAN RESUME GAWAT DARURAT (IGD)

A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal Masuk : 28 Agustus 2018
Tanggal Pengkajian : 20.30 WIB
No Registrasi / CM : 65891**
Diagnose Medik : Susp Stroke Hemoragic
Sumber biaya : BPJS

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.W
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Keadaan Pasien Secara Umum

Pasien sopor, lemas, terpasang infus RL pada metacarpal kanan, terpasang
oksigen nasal kanul, terpasang kateter.
C. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bicara
D. Alasan Masuk :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran mulai jam
18.00 WIB , sebelumnya jam 15.00 pasien mengeluh pusing, setelah itu pasien
jatuh, jam 17.00 pasien mulai tidak bisa bicara.

23 |Kelompok 1 GADAR
 Pengkajian Primer
1. AIRWAY
Terdengar suara snoring dan gurgling, tampak lidah jatuh ke belakang dan
ada cairan dalam rongga mulut
2. BREATHING
Pasien terpasang oksigen nasal kanul, RR 27x/menit, tidak tampak
menggunakan otot bantu nafas,
3. CIRCULATION
Nadi 114x/menit, TD 182/100mmHg, SpO2 90%, suhu 36.5oC akral hangat,
CTR 3 dtk, konjungtiva ananemis, tidak ada edema
4. DISABILITY
Kesadaran pasien sopor, GCS 6 (E:1, V:2, M:3)
5. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Hemiparases dextra, pasien posisi supine , tidak ada luka ataupun jejas pada
tubuh pasien
E. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Jam 20.30 pasien datang dari rujukan ambulance hebat, terpasang oksigen nasal
kanul 3L/menit, terpasang DC urine keluar 600cc, keluarga pasien mengatakan
jam 15.00 WIB pasien mengeluh pusing dan pasien terjatuh dikamar setelah dari
kamar mandi, jam 18.00 pasien mulai tidak bisa bicara dan menurun
kesadarannya, jam 18.30 keluarga pasien memanggil ambulance hebat.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat stroke selama 6 tahun,
mempunyai Hipertensi dan DM, dan kolesterol tinggi.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu ada penyakit keturunan seperti HT, DM
pada keluarga pasien.
Anamnesa Singkat
A : keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, obat
M: keluarga pasien mengatakan mengkonsumsi obat darah tinggi

24 |Kelompok 1 GADAR
 P : keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat stroke 6 tahun, lemah
anggota gerak badan sebelah kanan
L : keluarga pasien mengatakan terakhir makan jam 14.00, tidak mual dan
muntah
E : keluarga pasien mengatakan setelah jatuh dikamar pasien tidak dapat
berbicara

Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
Bentuk simetris, tidak ada luka di kepala, rambut hitam beruban tidak
rontok, tidak teraba benjolan.
2. Wajah
tidak ada luka, tidak ada edema, mukosa lembab
3. Hidung
Simetris, tidak ada polip, tidak ada edema, tidak ada epistaksis, tidak
tampak menggunakan nafas cuping hidung , tidak ada luka
4. Mata
Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil terhadap cahaya
positif, dan isokor 2mm/2mm. Palpebra tidak edema
5. Telinga
Simetris, tidak ada tinitus
6. Mulut
mukosa lembab, gusi tidak bengkak, tidak berdarah. Terdengar suara
snoring dan gurgling, tampak lidah jatuh ke belakang , tampak ada
cairan, tidak tampak pelo.
7. Leher
Kelenjar tiroid dan getah bening tidak membesar. Tidak tampak distensi
vena jugularis.

25 |Kelompok 1 GADAR
 8. Dada
 Pulmo
bentuk flat, pengembangan dada simetris, suara sonor pada kedua
lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan pada kedua lapang
paru, vesikuler pada kedua lapang paru
 Cor
bentuk dada flat, simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada luka,
tidak ada jejas, ictus cordis teraba di ICS 5, batas jantung kanan di
ICS 4, batas jantung kiri di ICS 5, bunyi jantung normal, tidak ada
gallop/mumur.
9. Abdomen
Datar, tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari umbilikus, tidak ada
ascites, bising usus 7x per menit, peristaltik normal, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa abnormal, suara timpani
10. Ekstremitas
 Atas
Tidak ada oedem, tidak ada luka, tidak ada ekimosis, tidak ada
sianosis, CRT 3 detik, turgor kulit elastis, akral hangat, kulit sedikit
kering, warna kulit sawo matang, lemah tangan kanan, tangan kiri
kaku.
 Bawah
Tidak ada oedem, akral hangat, tidak ada benjolan dan lesi, CRT 3
detik, warna kulit sawo matang, lemah kaki kanan.
11. Genetalia dan Anus
Terpasang kateter, urin keluar 600cc, tidak ada luka. Tidak ada benjolan
pada anus, tidak ada luka pada sekiar anus.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala
2. Pemeriksaan Lab Darah : Darah Rutin, Glukosa Darah Sewaktu,Kolesterol,
Tligiserida, Albumin, Ureum, Creatinin
3. Pemeriksaan EKG : Sinus Tachycardia
4. Pemeriksaan GDS : 248 mg/dL

26 |Kelompok 1 GADAR
 G. Terapi Medis
No Hari/Tanggal Terapi Medis Indikasi

1 Selasa/28 Infus RL 500ml Cairan dehidrasi dan elektrolit serta

Agusus 2018 sebagai agen alkalisator.

2 Asam Tranexamat Mengurangi atau menghentikan

3 x 1gr perdarahan

3 Citicolin Kehilangan kesadaran akibat

2 x 500mg kerusakan otak, trauma kepala, dan
serebral infark.

4 Vit B12 Memenuhi kebutuhan vitamin B12

1amp Drip Infus
20tpm

H. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Fokus (Ds & Do) Problem Etiologi

1 Selasa/ DS : keluarga pasien mengatakan Ketidakefektifan Benda asing

28 pasien tidak bisa bicara bersihan jalan dalam jalan
agustus DO: terdengar bunyi snoring dan nafas nafas, mucus
2018 gurgling pada jalan nafas, tampak berlebihan
cairan dan lidah jatuh ke belakang
pada mulut.
2 Selasa/ DS : keluarga pasien mengatakan Resiko Hipertensi
28 pasien mengalami penurunan ketidakefektifan
agustus kesadaran setelah jatuh perfusi jaringan
2018 DO: kesadaran sopor, GCS 6, otak
lemah anggota gerak kanan, TD
182/100mmHg, nadi 114x/menit,
SpO2 90%, terpasang nasal kanul
3L/menit, RR 27x/menit.

I. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 Selasa / 28 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan I

Agustus 2018 dengan benda asing dalam jalan nafas, mucus
berlebih

2 Selasa / 28 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak II

Agustus 2018 berhubungan dengan hipertensi

27 |Kelompok 1 GADAR
 J. INTERVENSI
No
Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
DP
1 Selasa / Ketidakefektifan bersihan NIC Manajemen Jalan Nafas
28 jalan nafas dapat teratasi 1. Buka jalan nafas dengan
Agustus setelah dilakukan tindakan teknik chin lift atau jawa
2018 keperawatan selama 1x30 thrust
menit dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien semifowler
NOC Status Pernafasan: untuk memaksimalkan
Kepatenan Jalan Nafas ventilasi
1. Tidak terdengar suara 3. Berikan alat NPA atau OPA
snoring 4. Buang secret dengan suction
2. Tidak terdengar suara 5. Auskultasi suara nafas , caat
gurgling area yang ventilasi menurun
3. Tidak ada cairan pada 6. Kolaborasi pemberian oksigen
mulut NIC Monitor Pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama
pernafasan
2. Catat pergerakan dada catat
ketidaksimestrisan,
penggunaan otot bantu nafas
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Pasang sensor pemantauan
oksigen non invasive
2 Selasa / Ketidakefektifan perfusi NIC Manajemen Edema Serebral
28 jaringan otak tidak terjadi 1. Monitor tanda – tanda vital
Agustus setelah dilakukan tindakan 2. Monitor adanya keluhan
2018 keperawatan selama 1x30 pusing dan pingsan
menit dengan kriteria hasil : 3. Monitor status pernafasan
NOC Perfusi Jaringan : (frekuensi, irama, SpO2)
Serebral 4. Posisikan tinggi kepala tempat
1. Kesadaran composmentis tidur 30 derajat atau lebih
2. GCS 15 NIC Monitor Neurologi
3. TD 120 - 110 / 80 - 70 1. Monitor tingkat kesadaran
mmHg 2. Pantau ukuran pupil, bentuk,
4. RR 16-20x/menit kesimetrisan, reaktivias
5. Nadi 60-100x/menit 3. Monitor kecenderungan Skala
6. SpO2 100% Koma Glasgow
7. Tidak terpasang alat bantu 4. Monitor tanda – tanda vital
nafas 5. Monitor kesimestrisan wajah
8. Kekuatan otot anggota 6. Monior kekuatan otot
gerak kanan 5 7. Lanjutkan pemberian obat
citicolin 2x500mg, vit B12 1
amp drip infus, asam
tranexamat 3x 1gr per iv.

28 |Kelompok 1 GADAR
 K. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
DP
1 Selasa / 28 1. Membuka jalan nafas S:- kelompok
Agustus dengan teknik chin lift
2018 DS : - O : tidak terdengar
20.30 DO : pasien tampak posisi, suara snoring, tidak
leher ekstensi terdengar suara
20.31 2. Melakukan pemasangan gurgling, cairan pada
OPA rongga mulut tidak
DS: - ada
DO : pasien terpasang
OPA no 10 A : Ketidakefektifan
20.38 3. Memberikan oksigen bersihan jalan nafas
DS : - teratasi
DO: pasien tampak
terpasang oksigen nasal P : Hentikan
kanul diganti NRM 13L/m Intervensi
20.40 4. Memonitor saturasi
oksigen
DS: -
DO : SpO2 100%
20.42 5. Membuang secret dengan
suction
DS : -
DO: lender telah disuction,
keluar lender berwarna
putih kental ±10cc, SpO2
selama suction 98%.
20.50 6. Mengauskuktasi suara
nafas
DS: -
DO: tidak terdengar suara
snoring, tidak terdengar
suara gurgling
20.52 7. Mencatat perkembangan
dada, penggunaan otot
bantu nafas,
ketidaksimestrisan dada
DS: -
DO: perkembangan dada
simestris, tidak tampak
menggunakan otot bantu
nafas
20.55 8. Monitor suara nafas
tambahan
DS: -

29 |Kelompok 1 GADAR
 DO: tidak ada suara nafas
tambahan pada kedua
lapang paru

2 Selasa / 28 1. Memonitor tanda – tanda S:- kelompok

Agustus vital
2018 DS:- O : Kesadaran sopor,
20.30 DO: TD 190/89 mmHg, GCS 8, TD 200/97
Nadi 112x/menit, RR mmHg, RR
24x/menit, Suhu 36,7oC 22x/menit, Nadi
20.32 2. Memonitor status 110x/menit , SpO2
pernafasan 100%, terpasang
DS: - NRM 13L/m, lemah
DO: RR 25x/menit, irama anggota gerak kanan
regular, SpO2 100%
20.35 3. Memposisikan tinggi A: resiko
kepala tempat tidur 30o ketidakefektifan
DS: - perfusi jaringan
DO: posisi kepala pasien cerebral belum
head up 30 derajat teratasi
20.37 4. Memonitor kesimetrisan
wajah P: intervensi NIC
DS: - manajemen serebral
DO: wajah tampak no 1 – 4, NIC monitor
simetris neurologi no 1 - 7
20.40 5. Memantau ukuran pupil, dihentikan, pasien
bentuk kesimetrisan, dipindah ke ruang
reaktivitas HCU
DS: -
DO : ukuran pupil
2mm/2mm, isokor, reflex
cahaya baik
20.45 6. Memonitor kekuatan otot
DS: -
DO : anggota gerak
sebelah kanan lemah,
tangan kiri kaku
21.00 7. Memberikan pemberian
terapi citicolin 500mg per
iv bolus
DS: -
DO: obat sudah masuk
tetesan infus lancar 8tpm
21.00 8. Memberikan pemberian
asam tranexamat 1gr per
iv bolus
DS: -
DO: obat sudah masuk,

30 |Kelompok 1 GADAR
 tetesan infus lancar 8tpm
21.00 9. Memberikan Vit B12 1
amp drip infus
DS: -
DO: terpasang infus RL +
Vit B12 20tpm
21.10 10. Memonitor kecenderungan
Skala Koma Glasgow
DS: -
DO: Kesadaran sopor,
GCS ; E 3, V2, M 3

31 |Kelompok 1 GADAR
 BAB IV

PEMBAHASAN

Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke dan gagal ginjal.
Disebut juga sebagai “pembunuh diam-diam” karena orang dengan hipertensi ser-ing
tidak menampakkan gejala (Suzanna & Brenda, 2002). Pasien mempunyai riwayat
hipertensi, DM, dan kolesterol dimana ketika riwayat kesehatan pasien yang menjadi
etiologi stroke hemoragic. Pada resume kegawat daruratan pasien dengan stroke
hemoragic didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran yang
mengakibatkan jatuhnya lidah ke belakang dan akumulasi cairan yang berlebih dimana
terdengar suara snoring dan gurgling pada pasien sehingga menganggu airway atau
jalan nafas pasien didapatkan masalah yang muncul adalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas. Adanya perdarahan pada cerebral dapat menganggu circulation pasien,
didapatkan masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral. Sehingga selama
30menit implementasi didapatkan evaluasi tindakan :

Diagnose Prioritas I
S:-
O : tidak terdengar suara snoring, tidak terdengar suara gurgling, cairan pada rongga
mulut tidak ada

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi

P : Hentikan Intervensi

Diagnose Prioritas II
S:-
O : Kesadaran sopor, GCS 8, TD 200/97 mmHg, RR 22x/menit, Nadi 110x/menit ,
SpO2 100%, terpasang NRM 13L/m, lemah anggota gerak kanan

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi

P: intervensi NIC manajemen serebral no 1 – 4, NIC monitor neurologi no 1 - 7
dihentikan, pasien dipindahkan ke ruang HCU

32 |Kelompok 1 GADAR
 BAB V

PENUTUP

1. Kesimpulan
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya. Dimana terjadinya penurunan
kesadaran pasien, yang dapat menganggu airway, breathing, dan circulation pada
pasien. Masalah yang dapat muncul pada pasien stroke hemoragic adalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas dan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral. Masalah yang teratasi adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
dengan pemasangan OPA dan suction membersihan jalan nafas, untuk masalah
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi dikarenakan
keterbatasan pengelolaan pasien selama 30menit di IGD.

2. Saran
a. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam mengahadapi segala
situasi dan kondisi yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan,
khususnya pada proses kegawatdaruratan
b. Lahan Praktek
Dalam melakukan asuhan keperawatan pasien dengan stroke , perawat dapat
mengimplementasikan pemberian head up 15-30o untuk menurunkan TIK
c. Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatam
khususnya pada kegawat daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi
mahasiswa dalam segi mental dan spiritual

33 |Kelompok 1 GADAR
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta :
EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing

Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat,
Jakarta.

Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.

Muttaqin Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Peryarafan. Jakarta: Salemba.

34 |Kelompok 1 GADAR