Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR (IMC)


ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
STROKE HEMORAGIK

OLEH :
Zaebatul Andriani
20080320061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DANILMU KESEHATAN
UMY
2013

A. Definisi
Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan
tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit
jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit
vaskuler perifer. Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak
dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat
dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh
darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah,
oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel
tersebut dalam waktu relatif singkat.
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke
Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara
mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya
pembuluh darah otak.
B. Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry),
rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit

perdarahan

sistemik

termasuk

penggunaan

obat

antikoagulan.
C. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri
penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan
berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa

anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur


dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi
aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah
yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga
dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur
otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau
ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri
serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme
pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh
hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya
akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah
beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan
kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi.
Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami
proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006). Perdarahan subaraknoid sering
dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai
sirkulus wilisi.
Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan
terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang
mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang
lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3
ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini
mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa
menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering
terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah,

penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam


cairan serebrospinal (bila perdarahan
besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75%
akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena
meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis,
dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan
darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer
serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis
yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5
ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat
aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai
lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005).

D. Pohon masalah
Hipertensi/ terjadi perdarahan
aneurisma
Rupture arteri serebri
Ekstravasasi darah di otak
Vasospasme arteri
Menyebar ke hemisfer otak
TIK

Perdarahan serebri
Hipertensi/ terjadi
perdarahan
Tekanan /perfusi serebral
Iskemia
anoksia

Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob

Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam

Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal

Edema intrasel

Pompa Na+ gagal

Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan


edema

Perfusi jaringan serebral

Nyeri

Kematian progresif sel


otak (defisit fungsi otak)

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang
otak

Kerusakan Nerves
Gangguan
I-XII
bicara/penglihatan,
Nekrosis jaringan dan
edema
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk
Gangguan persepsi
sensori
Gangguan komunikasi
Resiko gangguan
verbal
nutrisi
Resiko ketidakefektifan jalan
nafas
Resiko gangguan integritas
kulit

E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:

Lesi di Med.
Spinalis
Lesi upper &
lower motor
neuron
Gangguan eliminasi
urin
Defisit perawatan
diri
Gangguan
mobilisasi
Tirah baring lama

1. Pengaruh terhadap status mental:


a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark

3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya


struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid
intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).
G. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
3.
4.
5.
6.
7.
8.

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.


Tanda-tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.


9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11. Penatalaksanaan
neuroprotektor,

spesifiknya

yaitu

antikoagulan,

dengan

trombolisis

pemberian

intraven,

obat

diuretic,

antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi


(Sylvia dan Lorraine 2006).

H. Proses keperawatan
1. Pengkajian data keperawatan
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada
usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota
gerak

sebelah

badan,

bicara

pelo,

dan

tidak

dapat

berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)


c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik
seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain. (Siti Rochani, 2000).
d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes
militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995).

e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga


yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro
Susilo, 2000).
f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang
sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan: a) Pola persepsi dan tata laksana
hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan
alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan
metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi:
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah, e) Pola tidur dan istirahat
biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot, f) Pola hubungan dan peran: Adanya
perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g)
Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola
sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami
gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/
sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada
pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir. i) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi

penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan


stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin. j) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola
tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan
ibadah

karena

tingkah

laku

yang

tidak

stabil,

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.


h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara
bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD
meningkat, nadi bervariasi.
2) Pemeriksaan integument:
a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di
samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus
b)
c)
3)
a)
b)

bed rest 2-3 minggu.


Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
Pemeriksaan kepala dan leher:
Kepala: bentuk normocephalik
Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).
4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara
nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus
akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat


incontinensia atau retensio urine.
7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada
salah satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan neurologi:
a) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central.
b) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999).

e) 2. Analisa Data
f)

g)

o
k)
.

l)
1.

DATA

h)

PROB

i)

ETIOL

Subyektif (S) :

n)

LEM
Gangg

o)

OGI
Peningk

Klien mengatakan nyeri

uan rasa

atan TIK

kepala dengan pengkajian

nyaman; nyeri

j)
p)

DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman;

nyeri berhubungan dengan


peningkatan TIK

P,Q,R,S,T.
m)
1.

Klien tampak mengerutkan

2.

muka dan memegang kepala.


Tangan tampak
menggenggam erat.
r)
Subyektif (S) :

q)
.

Obyektif (O) :

1.
t)

x)
.

1.

Gangg

uan perfusi
s)

1.
2.
3.

u)

Perdara

han intracerebral

jaringan otak

w)

Gangguan perfusi jaringan

otak yang berhubungan dengan


perdarahan intracerebral

Obyektif (O) :

Penurunan kesadaran
Kelemahan/kelumpuhan.
Hasil tes diagnostik
y)
Subyektif (S) :

ab)

Klien mengatakab tidak

uan mobilitas

mampu

fisik

bergerak/menggerakan
ekstermitas.
z)
aa)

v)

Obyektif (O) :

Gangg

ac)

Hemipar

ese/hemiplagia

ad)

Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia

1.

Hanya terbaring di tempat

2.

tidur.
Aktivitas dibantu

ae)
.

af)
1.

ak)
.
al)

au)
av)
aw)
6.
ax)

ai)

Penurun

aj)

Gangguan persepsi sensori

an sensori,

berhubungan dengan penurunan

melihat tulisan/kata-kata

sensori.

penurunan

sensori, penurunan penglihatan

Obyektif (O) :.

Visus mata menurun.


Kurang konsentrasi
am)
Subyektif (S):
1.
an)
Obyektif (O):
1. Bicara pelo/afasia
2. Verbalisasi tidak sesuai
3. Bicara gagap

1.

1.

menelan dan mengunyah


ba)
bf)
Subyektif (S):
Klien mengatakan belum

1.

melakukan personal hiegine


bg)
Obyektif (O):
Bau badan

be)

Gangg

uan persepsi

ay)
Subyektif (S):
Perubahan sensasi rasa
az)
Obyektif (O):
Kesulitan/ tidak mamapu

1.

ah)

Klien mengatakan kabur


ag)

1.
2.

Subyektif (S) :

penglihatan

ao)

Gangg

ap)

penurun

at)

angguan komunikasi verbal

uan komunikasi

an sirkulasi darah

berhubungan dengan penurunan

verbal

otak

sirkulasi darah otak


aq)

bb)

Resiko

ar)
as)
bc)

Kelema

bd)

Resiko gangguan nutrisi

gangguan

han otot

berhubungan dengan kelemahan otot

nutrisi

mengunyah dan

mengunyah dan menelan

menelan
bh)

Kuran

gnya
pemenuhan
perawatan diri

bi)

hemipar

ese/hemiplegi

bj)

Kurangnya pemenuhan

perawatan diri yang berhubungan


dengan hemiparese/hemiplegi

2.

Badan kotor, pakaian tidak

3.

rapih
Tidak mampu melakukan
ADL

bk)
1.

bl)
Subyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menggerakan anggota

bn)

Resiko

gangguan

bo)

Tirah

baring lama

integritas kulit

bp)

Resiko gangguan integritas

kulit yang berhubungan tirah baring


lama

tubuhnya
bm)
Obyektif (O):
1. Klien hanya berada di tempat
2.
bq)
1.

1.
2.
bw)
10.

tidur.
Tidak mampu mobilisasi
br)
Suyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menelan
bs)
Obyektif (O):
Batuk inefektif
Tirah baring lama
bx)
Subyektif (S):

1.
by)

Obyektif (O):

1.

bt)

Resiko

bu)

Penurun

bv)

Resiko ketidakefektifan

ketidakefektifa

an refleks batuk

bersihan jalan nafas yang

n bersihan jalan

dan menelan

berhubungan dengan penurunan

nafas
bz)

refleks batuk dan menelan


Gangg

ca)

Lesi

cb)

Gangguan eliminasi uri

uan eliminasi

pada upper motor

(inkontinensia uri) yang

uri

neuron

berhubungan dengan lesi pada upper

(inkontinensia

motor neuron

urin)

cc)
cd)
ce)
cf)
O

3. Intervensi Keperawatan
cg)

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

ch)

INTERVENSI

ci)

RASIONAL

DAN TUJUAN
Gangguan

cj)

ck)

perfusi jaringan otak

1.

yang berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral.
cl)
Tujuan: setelah

penyembuhan.
cm)
2. Untuk mencegah perdarahan ulang.
cn)
3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien

3.

rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital

4.

jaringan otak tercapai

klien tentang sebab-sebab


peningkatan TIK dan akibatnya.
Anjurkan kepada klien untuk bed

3X24 jam perfusi

cp)

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

2.

melakukan tindakan
keperawatan selama

Berikan penjelasan kepada keluarga

dan kelain tekanan intrakranial tiap

secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.


4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi

drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral


5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

15-30 dengan letak jantung (beri

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.


6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

maksimal ditandai

5.

bantal tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari

1.
2.

dengan:
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri

6.

batuk dan mengejan berlebihan


Ciptakan lingkungan yang tenang

7.

dan batasi pengunjung


Kolaborasi dengan tim dokter dalam

3.
4.

kepala, mual, kejang.


GCS 456
Pupil isokor, reflek

5.

cahaya (+)
Tanda-tanda vital

meningkatkan kenaikan TIK.


7. Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati
perdarahan yang ada di otak.
co)

pemberian terapi cairan intravena


dan obat-obatan sesuai program
dokter.

normal
cq)
Diagnos

1.

Kaji tingkat nyeri yang

1.

Untuk mengetahui berapa berat nyeri

a Keperawatan :
cr)
Gangguan rasa

2.

dialami pasien.
Berikan posisi yang

2.

yang dialami pasien.


Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.

3.

Dengan melakukan aktivitas lain pasien

nyaman Nyeri

nyaman, usahakan situasi

berhubungan dengan
nyeri berhubungan

3.

ruangan yang tenang.


Alihkan perhatian pasien

cv)
cw)

dengan peningkatan TIK


.
cs)

4.
Tujuan: Rasa

dari rasa nyeri.


Kolaborasi berikan obatobat analgetik dan penurun

nyaman pasien

TIK.

terpenuhi.
ct)
Kriteria hasil :
cu)
Nyeri
berkurang atau hilang.
cy)
Diagnosa

cx)
.

Keperawatan :
cz)
Gangguan

hemiparese/hemiplagia.
da)
Tujuan: setelah
melakukan tindakan
keperawatan Klien
mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya
1.

dengan kriteria hasil:


Tidak terjadi kontraktur

2.

sendi.
Bertabahnya kekuatan

3.

otot.
Klien menunjukkan
tindakan untuk

4.

nyeri yang dialami.


Analgetik mengurangi nyeri
pasien,penurunan TIK membuat nyeri
berkurang.

1.
2.

Ubah posisi klien tiap 2 jam


Ajarkan klien untuk melakukan latihan

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.


2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

3.

sakit.
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.


3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya

4.

yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

bila tidak dilatih untuk digerakkan.


4. Membantu mobilisai klien.

mobilitas fisik
berhubungan dengan

dapat melupakan perhatiannya terhadap

latihan fisik klien.


db)

meningkatkan mobilitas.
dd)
Diagnosa

dc)
.

Keperawatan:
de)
Gangguan
persepsi sensori

1.
dg)
2.
3.

baerhubungan dengan

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami

Kaji gangguan penglihatan

gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan


2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan

terhadap perubahan persepsi.


Latih klien untuk melihat suatu
obyek dengan telaten dan

penurunan sensori
penurunan penglihatan.

Tentukan kondisi patologis klien

4.

seksama.
Observasi respon perilaku klien,

Tujuan: setelah

seperti menangis, bahagia,

melakukan tindakan

bermusuhan, halusinasi setiap

keperawatan selama
2X24 jam terjadi

5.

2.

kemampuan yang nyata.


Tidak terjadi

saat.
Berbicaralah dengan klien
kalimat-kalimat pendek.

sensorik secara optimal


dengan kriteria hasil:
Adanya perubahan

masalah dapat dimengerti.

secara tenang dan gunakan

peningkatan persepsi

1.

disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
dh)
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
di)
dj)
5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap

disorientasi waktu,

dk)

tempat, orang.
df)
dl)
Diagnosa

Keperawaratan:

1.

Gangguan
komunikasi verbal
berhubungan

2.

Berikan metode alternatif

1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

komunikasi, misal dengan bahasa

kemampuan klien.
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang

isarat.
Antisipasi setiap kebutuhan klien
saat berkomunikasi.

lain.
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat

dengan penurunan

3.

sirkulasi darah
otak.
dm)

Tujuan:

dan gunakan pertanyaan yang


4.

jawabannya ya atau tidak.


Anjurkan kepada keluarga untuk

5.

tetap berkomunikasi dengan klien.


Hargai kemampuan klien dalam

6.

berkomunikasi.
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk

Setelah melakukan
tindakan
keperawatan selam

Bicaralah dengan klien secara pelan

3X24 jam, Proses

komunikasi.
dn)
4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi yang efektif.
5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar.

latihan wicara.

komunikasi klien
dapat berfungsi
secara optimal
dengan kriteria
1.

hasil:
Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien

2.

dapat dipenuhi.
Klien mampu
merespon setiap
berkomunikasi
secara verbal

do)
.

maupun isarat.
dp)
Diagnosa
Keperawatan:
dq)
Kurangny

1.

kemampuan dan tingkat

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan

kekurangan dalam

pemenuhan kebutuhan secara individual.


dt)
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha

melakukan perawatan diri.

a perawatan diri

2.

Beri motivasi kepada klien

berhubungan

untuk

dengan

aktivitas dan beri bantuan

hemiparese/hemipl

dengan sikap sungguh.


Hindari melakukan sesuatu

egi.
dr)

3.
Tujuan:

tetap

untuk klien yang dapat

setelah melakukan

dilakukan

tindakan

tetapi

keperawatan
selama 1X24 jam

4.

klien

berikan

sendiri,
bantuan

sesuai kebutuhan.
Berikan umpan balik yang

harga diri dan meningkatkan pemulihan.


dv)
dw)
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
dx)
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan.

positif untuk setiap usaha

Kebutuhan

yang dilakukan atau

perawatan diri
klien terpenuhi

melakukan

terus-menerus.
du)
3. Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan

5.

dengan kriteria

keberhasihan.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.

hasil:
1. Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan

dy)
.

kemampuan klien.
ds)
dz)
Diagnosa

1.

Keperawatan:
Resiko gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

2.

Tentukan kemampuan klien

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan

dalam mengunyah, menelan dan

pada klien.
2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
eb)
3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.
ec)
ed)

reflek batuk.
Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, seama dan

berhubungan
dengan kelemahan

3.

makanan lewat NGT jika klien

otot mengunyah

tidak mampu mengunyah dan

dan menelan.
ea)
Tujuan:
setelah melakukan
tindakan

sesudah makan.
Pasang NGT dan berikan

4.

menelan.
Berikan makan dengan berlahan

5.

pada lingkungan yang tenang.


Anjurkan klien menggunakan

keperawatan

4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan


meningkatkan kontrol muskuler.
5. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
merunkan resiko terjadinya tersedak.
ee)

sedotan meminum cairan.

selama 3X24 jam


tidak terjadi
gangguan nutrisi,
dengan kriteria
hasil:
1. Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatk
an.
2. Hb dan albumin dalam
ef)
.

batas normal.
eg)
Diagnosa

1.

Keperawatan:
eh)
Resiko

bersihan jalan
nafas berhubungan

1.

dan keluarga tentang sebab dan

2.
ej)
3.

nafas.
Rubah posisi tiap 2 jam sekali

jalan nafas.
el)
2.

Berikan intake yang adekuat


(2000 cc per hari)

Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam


mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan

akibat ketidakefektifan jalan

terjadinya
ketidakefektifan

Berikan penjelasan kepada klien

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret

3.

darim saluran pernafasan.


Air yang cukup dapat mengencerkan secret.

4.

Untuk mengetahui ada tidaknya

em)

dengan

4.

menurunnya
refleks batuk dan
menelan,

Observasi pola dan frekuensi


nafas

ek)
5.
6.

imobilisasi.
ei)
Tujuan:

Auskultasi suara nafas


Lakukan fisioterapi nafas sesuai

5.

ketidakefektifan jalan nafas


Untuk mengetahui adanya kelainan suara

6.

nafas.
Agar dapat melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru

dengan keadaan umum klien.

Setelah melakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X24 jam
Jalan nafas tetap
efektif ditandai
dengan:
1. Klien tidak sesak nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing

ataupun

suara nafas tambahan.


3. Tidak retraksi otot
bantu pernafasan.
4. Pernafasan teratur, RR
en)
.

16-20 x per menit.


eo)
Diagnosa

1.

Keperawatan:
ep)
Resiko
gangguan integritas
kulit berhubungan

Anjurkan untuk melakukan


latihan ROM (range of motion)

2.
3.

dan mobilisasi jika mungkin.


Rubah posisi tiap 2 jam
Gunakan bantal air atau

1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah


es)
et)
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.

dengan tirah baring


lama.
eq)

Tujuan:

pengganjal yang lunak di bawah


4.

daerah-daerah yang menonjol


Lakukan massage pada daerah

setelah melakukan

yang menonjol yang baru

tindakan

mengalami tekanan pada waktu

keperawaran
selama 3X24 Klien

5.

kepucatan dan palpasi area

mampu

sekitar terhadap kehangatan dan

mempertahankan

pelunakan jaringan tiap

keutuhan kulit
dengan kriteria

berubah posisi
Observasi terhadap eritema dan

eu)
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
ev)
ew)
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
ex)
ey)
ez)
6. Mempertahankan keutuhan kulit.

6.

hasil:
1. Klien mau

merubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit.

berpartisipasi terhadap
pencegahan luka.
2. Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka.
3. Tidak ada tanda-tanda

fa)
0.

kemerahan atau luka.


er)
fb)
Diagnosa

1.

Keperawatan:
fc)
Gangguan
eliminasi urin
(incontinensia uri)

2.

Identifikasi pola berkemih dan

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari

kembangkan jadwal berkemih

distensi kandung kemih yang berlebih


2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu

sering
Ajarkan untuk membatasi
masukan cairan selama malam

mencegah enuresis.
3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung

berhubungan
dengan kehilangan

3.

mencetuskan refleks berkemih

tonus kandung

(rangsangan kutaneus dengan

kemih, kehilangan

penepukan suprapubik, manuver

kontrol sfingter,
hilangnya isarat

4.

berkemih.
fd)
Tujuan:
tingdakan

pada jadwal yang telah


5.

keperawatan

(sedikitnya 2000 cc per hari bila

Klien mampu

tidak ada kontraindikasi).

mengontrol

ff)

eliminasi urinya
dengan kriteria
akan

melaporkan
penurunan
atau hilangnya
2.

inkontinensia.
Tidak
ada
distensi
bladder.

direncanakan.
Berikan penjelasan tentang
pentingnya hidrasi optimal

selama 3X24 jam

hasil:
Klien

regangan anal).
Bila masih terjadi inkontinensia,
kurangi waktu antara berkemih

setelah melakukan

1.

hari.
Ajarkan teknik untuk

kemih.
4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk
lebih sering berkemih.
fg)
fh)
5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi
saluran perkemihan dan batu ginjal.

fe)

fi)
fj)
fk)

fl)

Daftar Pustaka

fm)
fn) Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical
management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc
fo)
fp)
Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta:
EGC
fq)
fr) Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan
Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta
fs)
ft) Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit;
alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.
fu)
fv) Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook of Medical Surgical
Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
fw)
fx) Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.
FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.