RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM..II.50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Formulir skrining TB

Nama Pasien :

RM :

Tanggal :

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1. Batuk berdahak selama >2-3 minggu
2. Batuk berdarah
3. Demam hilang timbul > 1 bulan
4. Keringat malam tanpa aktifitas
5. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6. Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan didaerah leher)
dengan ukuran lebih dari 2 cm
7. Sesak nafas dan nyeri dada
8. Pernah minum obat paru dalam waktu yang lama sebelumnya
9. Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-
paru/TB/pengobatan paru yang lama
10. Penyakit lain :
- Asma
- DM

KETERANGAN :

-Jika minimal ada 2 jawaban “Ya” , maka petugas harus memberikan masker kepada pasien
dan petugas pendaftaran mendahulukan nomer antrian untuk pasien tersebut guna
meminimalisir penyebaran kuman TB

Petugas

(....................................)