Jln. KH. Ahmad Dahlan No.

17 Selong, Lombok Timur

1
A. Jenis Insiden yang Dilaporkan
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance
a. Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke PMKP dalam
waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi
Potensial Cidera (KPC).
b. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance, antara lain:
1) SDM
Contoh: HD yang sangat sibuk tetapi jumlah staf kurang.
2) Alat Medis
Contoh: Penempatan defibrilator stanbay di IGD ternyata di ketahui bahwa alat tersebut rusak,
ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai pasien.
3) Alat non medis
Contoh: tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain-lain.
4) Obat
Contoh: obat kewaspadaan tinggi ruangan tanpa label obat elektrolit konsentrat tanpa label dan
tidak sesuai dengan penepatannya.
5) Bangunan
Contoh: kamar mandi licin, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien.
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call)
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call) harus di laporkan dari unit pelayanan rumah
sakit ke Komite PMKP dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden .
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call), antara lain: pengobatan, identifikasi,
tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium
c. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil grading matrix/grading resiko dengan bands biru dan
hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Nyaris Cidera(KNC)/ Near Miss (Close Call) yang hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident
a. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit
ke Komite PMKP dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden .
b. Insiden dibawah ini dapat menjadi KNC bila belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera, meliputi :
Tabel 1 Insiden yang Bisa Menjadi KNC Bila Belum Sampai Terpapar Ke Pasien Sehingga Tidak
Menyebabkan Cedera
No Pelayanan Insiden
1. Gawat Darurat Kesalahan identifikasi kegawat daruratan
Kesalahan identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien
2.
Kamar Operasi Kesalahan jenis operasi
Kesalahan menyiapkan instrumen
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden kesalahan diagnosa pra operasi
3. Ruang Intensif Insiden keslahan seting ventilator

4. Rawat Inap Insiden kesalahan menghitung tetesan infus

Insiden kesalahan pemberin obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kondisi pasien kepada dokter
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden kesalahan dosis obat
Kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
Insiden kesalahan tranfusi
Tidak terpasangnya pengamantempat tidur pada pasien berisiko jatuh
Kesalahan memberikan informasi kondisi pasien kepada dokter
Kesalahan sampling
Kesalahan identifikasi pasien saat pengambilan sampel
 Suhu buli-buli tidak di periksa
Kesalahan pemberian obat
Kesalahan pencampuran obat
Kesalahan Fiksasi infuse/ kateter/NGT
Insiden kesalahan golongan darah
5. Pelayanan
Insiden kesalahan jenis darah
Darah
Insiden kesalahan hasil skrining
6. Insiden kesalahan posisi pasien
Radiologi
Insiden kesalahan dalam pemberian kontras
Insiden kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
7.
Laboratorium Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
Kesalahan identifikasi pasien
Kesalahan analisa resep
Kesalahan dispensing obat
Kesalahan pencampuran obat
Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru atau tidak sesuai
dengan nama yang tertera pada resep
Peresepan obat tidak rasional
Kesalahan penghitungan dosis pada peracikan
8. Jumlah obat yang di serahkan kepada pasien tidak sesuai dengan resep
Farmasi
Kejadian obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang
tidak sesuai dengan yang di perintahkan di dalam resep
Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
Kesalahan pendokumentasian hasil pemeriksaan pasien
Keterlambatan pemeriksaan
9.
Rawat Jalan Kesalahan memberikan informasi kondisi pasien kepada dokter
Kesalahan pemeriksaan penunjang
Kesalahan informasi pemberian obat

c. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/ grading resiko dengan
bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analysis).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah
sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .
b. Contoh Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lainsebagai berikut :
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit
3) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
4) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
6) Kejadian-kejadian lain; misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit (plebitis, decubitus, ILO, dll)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
5. Kejadian Sentinel/ Sentinel Event
 a. Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite PMKP dalam waktu
maksimal 1x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden
b. Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain :
1) Kematian yang tidak diduga termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya, : Kematian yang tidak
terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. (contoh, kematian setelah infeksi
pasca operasi atau emboli paru paru) ; Kematian bayi aterm; dan Bunuh diri
2) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit.
3) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
4) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi
5) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan
kasus bunuh diri di rumah sakit.
6) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
c. Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Komite PMKP dan unit terkait.

B. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal (Tabel 01).
2. Probabilitas/ Frekuensi/ Like lihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
(Tabel 02).

Tabel 2 Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor -Cedera ringan mis. Luka lecet
-Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderat -Cedera sedang mis. Luka robek
-Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
-Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
-Cedera luas/ berat misal cacat, lumpuh
4 Mayor -Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
 Tabel 3 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
TINGKAT RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (Tabel 03):
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
2. SKOR RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (Tabel 03)

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif/ RCA
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK
YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT
KE SAMPING KANAN
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu Skoring
Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 4 Matriks Grading Risiko

Dampak Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas (1) 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu /bulan) Tinggi Ekstrim
Moderat Moderat Ekstrim
(5)
Sering terjadi (beberapa
Moderat Ekstrim
kali/thn) Moderat Tinggi Ekstrim
(4)
Mungkin terjadi
Rendah Ekstrim
(1-<2 thn/kali) Moderat Tinggi Ekstrim
(3)
Jarang terjadi
Rendah Ekstrim
(>2-<5 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi
(2)
Sangat jarang terjadi
Ekstrim
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
(1)
 Tabel 5 Tindakan Sesuai Tingkat Dan Bands Risiko
Level / Bands Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
Extreme (sangat tinggi)
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil &
High (tinggi)
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Moderate (sedang) Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin

C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Gambar 1 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

D. Tipe Insiden
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari :
tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 6 Tipe-Tipe Insiden Keselamatan Pasien
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
3 Dokumentasi a. Dokumen yang terkait 1) Order/permintaan
2) Chart/rekam medik/asessmen/konsultasi
3) Ceklist
4) Form/sertifikat
5) Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/gu ideline
6) Label/stiker/identifikasi bands/kartu
7) Surat/e-mail/rekaman komunikasi
8) Laporan/hasil/images
b. Masalah 1) Dokumen hilang/tidak tersedia
2) Terlambat mengakses dokumen
3) Salah dokumen/salah orang
4) Tidak jelas / membingungkan / illegible / informasi /
dokumen tidak lengkap
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
4 Infeksi a. Tipe organisme 1) Bakteri
nosokomial 2) Virus
(Hospital 3) Jamur
assosiated 4) Parasit
Infections) 5) Protozoa
6) Ricketsia
7) Prion (partikel protein yang infeksius)
8) Ordanisme tidak teridentifikasi
b. Tipe/bagian infesi 1) Bloodstream
2) Bagian yang dioperasi
3) Abses
4) Pneumonia
5) Canul IV
6) Protesis infeksi
7) Drain/tube urin
8) jaringan lunak
5 Medikasi/ cairan a. Medikasi/ cairan 1) daftar medikasi
infus infuse yang terkait 2) daftar cairan infuse
b. Proses penggunaan 1) peresapan
medikasi/ cairan infus 2) persiapan/dispensing
3) pemaketan
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
4) pengantaran
5) pemberian
6) supply/pesan
7) penyimpanan
8) monitoring
9) salah dosis/kekuatan/frekuensi
10) salah formulasi/presentasi
11) salah rute pemberian
12) salah jumlah/kualitas
13) Salah dispensing label/instruksi
14) Kontraindikasi
15) Salah penyimpanan
16) Omitted medicine or dose
17) Obat kadaluarsa
18) Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
6 Tranfusi a. Tranfusi 1) Produk selular
darah/ produk darah/produk darah 2) Factor pembekuan (clothing)
darah terkait 3) Albumin/plasama protein
4) Immunoglobulin
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
b. Proses tranfusi 1) Tes pre tranfusi
darah/produk darah 2) Peresapan
terkait 3) Persiapan/ dispensing
4) Pengantaran
5) Pemberian
6) Penyimapanan
7) Monitoring
8) Presentasi/pemaketan
9) Supply/pesan
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah darah/produk darah
3) Salah dosis/frekuensi
4) Salah jumlah
5) Salah label dispensing/ instruksi
6) Kontraindikasi
7) Salah penyimpanan
8) Obat atau dosis yang diabaikan
9) Darah kadaluarsa
10) Efeksamping (adverse effect)
7 Nutrisi a. Nutrisi yang terkait 1) Diet umum
2) Diet khusus
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
b. Proses nutrisi 1) Peresepan/permintaan
2) Persiapan/manufaktur/proses memasak
3) Supply/order
4) Presentation
5) Dispensing/alokasi
6) Pengantaran
7) Pemberian
8) Penyimpanan

c. Masalah 1) Salah pasien

2) Salah diet
3) Salah jumlah
4) Salah frekuensi
5) Salah konsistensi
6) Salah penyimpanan
8 Oksigen/gas a. Oksigen/gas terkait Daftar oksigen/ gas terkait
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
b. Proses penggunaan 1) Label silinder/warna kode/indek PIN
oksigen/gas 2) Peresepan
3) Pemberian
4) Pengantaran
5) Supply/order
6) Penyimpanan
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah gas
3) Salah rate/flow/konsentrasi
4) Salah mode pengantaran
5) Kontraindikasi
6) Salah penyimpanan
7) Gagal pemberian
8) Kontaminasi
9 Alat medis/alat a. Tipe alat medis/alat Daftar medis/alat kesehatan (equipment property)
kesehatan kesehatan
(equipment (equipment
property) property)
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
b. Masalah 1) Presentation/pemaketan tidak baik
2) Ketidaktersediaan
3) Inappropriate for task
4) Tidak bersih/tidak steril
5) Kegagalan/malfungsi
6) Dislogemen/miskoneksi/removal
7) User error
10 Perilaku a. Perilaku pasien 1) Tidak kooperatif
2) Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
3) Berisiko/sembrono/berbahaya
4) Masalah dengan penggunaan subtansi/ abuse
5) Mengganggu(harassment)
6) Diskriminasitif/berprasangka
7) Berkeliaran, melarikan diri
8) Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Aggression / assault 1) Agresi verbal
2) Kekerasan fisik
3) Kekerasan seksual
4) Kekerasan terhadap mayat
5) Ancaman nyawa
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
11 Jatuh a. Tipe jatuh 1) Tersandung
2) Slip
3) Kollaps
4) Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan saat 1) Velbed
jatuh 2) Tempat tidur
3) Kursi
4) Stretcher
5) Toilet
6) Peralatan terapi
7) Tangga
8) Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 Kecelakaan a. Benturan tumpul 1) Kontak dengan benda/binatang
2) Kontak dengan orang
3) Hancur, remuk
4) Gesekan kasar
b. Serangan tajam / 1) Cakaran, sayatan
tusukan 2) Tusukan
3) Gigitan, sengatan
4) Serangan tajam lainnya
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
c. Kejadian mekanik 1) Benturan akibat ledakan bom
lain 2) Kontak dengan mesin
d. Peristiwa mekanik
lain
e. Mekanisme panas 1) Panas yang berlebihan
2) Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada 1) Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan 2) Tenggelam atau hampir tenggelam
3) Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
4) Confinement to oxygen-deficient place
g. Paparan Bahan 1) Keracunan bahan kimia atau substansi lain
kimia atau substansi 2) Bahan kimia korosif
lainnya
h. Mekanisme spesifik 1) Paparan listrik / radiasi
lain menyebabkan 2) Paparan suara / getaran
cedera 3) Paparan tekanan udara
4) Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Infrastruktur / a. Keterlibatan 1) Daftar struktur
bangunan / struktur / bangunan 2) Daftar bangunan
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
benda lain yang 3) Daftar furniture
terpasang tetap
b. Masalah 1) Inadekuat
2) Damaged/fauth/worn
14 Resource/ a. Beban kerja
manajemen manajemen yang
organisasi berkebihan
b. Ketersediaan /
keadekuatan tempat
tidur / pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan /
keadekuatan staf
e. Organisasi/tim
f. Protocol / kebijakan /
SOP / guideline
g. Ketersediaan /
adequacy
15 laboratorium/pat a. Pengambilan / pick
ologi up
b. Transport
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/antrian
4) Rujukan/konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/pulang dari ranap/RS
7) Pndah perawatan (transfer of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses 1) Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis 2) Diagnosis/assesmen
3) Prosedur/pengobatan/intervensi
4) General care/manajemen
5) Tes/investigasi
6) Specimen/hasil
7) Belum dipulangkan (detention/restraint)

b. Masalah 1) Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi

2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedi
4) Salah pasien
5) Salah proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi / validasi
g. Hasil