FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :
1. Saklar ditutup
1 1. Posisi Saklar dibawah Terjangkau anak-anak
2. Saklar dipindahkan
Saklar ditutup

2. Tidak ada genset Lampu padam pada saat melakukan Pengadaan genset pembelian genset
tindakan
KTC :
1. Tulisan diperjelas Tulisan diperjelas
2 1. Penulisan resep penulisan resep tidak jelas
2. Petugas apotek cros cek
2. Dokter Gigi Tidak ada dokter gigi Mengusulkan tenaga dokter gigi Mendatangkan dokter gigi
KPC :
1. Wastafel diganti
1. Wastafel Wastafel tidak sesuai standar Wastafel dimodifikasi
2. Wastafel dimodifikasi
3
1. Kompresor dipindahkan keluar
Kompresor ditutup dengan
2. Kompresor Suara bising kompresor 2. Kompresor ditutup menggunakan peredam suara
peredam suara
KNC :
1. Melakukan tindakan membutuhkan
1. Scaller Manual waktu lama Pengadaan scaller electrik Pengadaan scaller electrik
4 2. Iritasi gusi

2. APD Pada waktu pencabutan gigi anak, jari Membeli alat pelindung jari Membeli alat pelindung jari
tangan potensial tergigit oleh pasien
 FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :
1. APD lebih di perhatikan
setelah melakukan penyuntikan tutup 1. APD di gunakan sesuai
1.Tertusuk Jarum jarum tidak dekat spuit dan ahirnya prosedur
1 menusuk tangan petugas 2. SOP Dilaksanakan
2. SOP di laksanakan

penggunaan APD sesuai

2.Memotong ampul obat pada saat memotong ampul obat petugas 1. APD lebih di perhatikan Prosedur
terkena goresan botol ampul di tangan
3. Baud kursi petugas copot pada saat duduk petugas terjatuh 1.Memasang baud yang copot Memasang Baud yang copot
KTC : 2. Mengganti kursi

Pada saat pemanggilan Pasien Rekam 1. cros cek pada saat pasien masuk ruangan 1. cros cek pasien
1. Rekam Medis Tertukar Medis nya tertukar
2 2. lebih teliti dalam
2. Lebih teliti lagi dalam pemanggilan pasien pemanggilan

pada saat melakukan peresepan salah Petugas lebih teliti lagi dala
2. Resep yang tertukar Petugas lebih teliti lagi dalam mengisi resep
mengisi kertas resep pada pasien mengisi resep

KPC :
1. Wastafel diganti
1. Wastafel Wastafel tidak sesuai standar Wastafel dimodifikasi
2. Wastafel dimodifikasi
3
air dari pembuangan wastapel terkadang 1. Wastafel diganti Kompresor ditutup dengan
2. Pembuangan Wastapel sedikit bocor menetes ke lantai, lantai jadi licin peredam suara
sehingga potensial terpeleset 2. Penambalan pembuangan wastapel
pada saat pasien/petugas masuk dan
3. pasien/petugas berbenturan Penataan ruangan Penataan ruangan
keluar otensial berbenturan
pembuangan sampah Medis non medis
4. tempat sampah 1 Buah Penambahan tempat sampah di ruangan menambah tempat sampah
di satukan
5. Kalibrasi tensi meter balon tensi meter sudah kurang baik 1.mengganti tensimeter kalibrasi alat
kalibrasi alat
 FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :
1. APD lebih di perhatikan
setelah melakukan penyuntikan tutup 1. APD di gunakan sesuai
1.Tertusuk Jarum jarum tidak dekat spuit dan ahirnya prosedur
1 menusuk tangan petugas 2. SOP Dilaksanakan
2. SOP di laksanakan

2.Memotong ampul obat pada saat memotong ampul obat petugas 1. APD lebih di perhatikan penggunaan APD sesuai Prosedur
terkena goresan botol ampul di tangan
pada saat duduk petugas terjatuh 1.Memasang baud yang copot Memasang Baud yang copot
KTC : 2. Mengganti kursi
1. cros cek pada saat pasien masuk
Pada saat pemanggilan Pasien Rekam ruangan 1. cros cek pasien
1. Rekam Medis Tertukar Medis nya tertukar
2 2. Lebih teliti lagi dalam pemanggilan
pasien 2. lebih teliti dalam pemanggilan

Petugas lebih teliti lagi dalam mengisi Petugas lebih teliti lagi dala
2. Penulisan obat dalam resep pada waktu peresepan pasien dengan resep mengisi resep

KPC :
1. Wastafel diganti
1. Wastafel Wastafel tidak sesuai standar Wastafel dimodifikasi
2. Wastafel dimodifikasi
3 1. Petugas lebih berhati hati
Petugas potensial tertusuk bisturi pada 2. APD di laksanakan Kompresor ditutup dengan
2.Tertusuk Bisturi saat pemasangan KB implan peredam suara
2. Penambalan pembuangan wastapel

KNC :
Pada saat di timbang bayi terjatuh Koordinasi dengan orang tua
Timbangan bayi 1. di pegang sama orang tua untuk di pegang pada saat
4
 Timbangan bayi 1. di pegang sama orang tua untuk di pegang pada saat
4 penimbangan
2. bayi di buat tenang sewaktu mau di 2. Menenangkan bayi sebelum di
timbang timbang
 FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :
1. Perbaikan Pintu Gudang
Pada saat membuka?menutup Gudang
Terjepit Pintu Gudang Petugas terjepit pintu gudang Perbaikan Pintu Gudang
1 dikarenakan pintu susah dibuka
2. Mengganti Pintu Gudang

Petugas saling berbenturan Dikarenakan Ruangan apotek sempit

maka sesama petugas sering terbentur

KTC :
1. Pengecekan obat dilakukan lebih 1. Pengecekan obat dilakukan lebih
2 Pada Saat memberikan obat pada pasien 1 kali 1 kali
Pemberian Obat tertukar tertukar
2. petugas lebih teliti dalam 2. petugas lebih teliti dalam
pemberian obat pada pasien pemberian obat pada pasien

KPC :

1. Mortir& stemper di bersihkan

Pada saat melakukan pembuatan obat setiap sudah membuat obat puyer
1. Mortir & stemper Kotor puyer untuk anak alat yang di gunakan
3 tidak selalu di bersihkan

Pembelian blender obat

 KNC :
4
 FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :

Pemasangan paku di tempat nomor Mengganti nomor antrian paku Mengganti nomor antrian paku dengan
1. Pasien tertusuk jarum nomor antantrian dapat menimbulkan cedera dengan menggunakan pendaftaran menggunakan pendaftaran EVA ( Electronik
1 terhadap pasien dan pengunjung EVA ( Electronik Visual Audio) Visual Audio)

Ruangan Rekam Medis sempit

2.petugas saling terbentur sehingga sesama petugas sering ruang rekam medis pindah Ruang rekam Medik Pindah
terbentur
KTC :
Penulisan identitas pasien dalam 1. Tulisan diperjelas Tulisan diperjelas
Tulisan Tidak jelas
2 resep tidak jelas 2. Petugas apotek cros cek
1. Mengusulkan tenaga rekam Melaksanakan Pelatihan Petugas Rekam
Tidak ada Petugas Rekam Medik Petugas rekam medik dari umum
medik Medik

2. Melaksanakan Pelatihan petugas

Rekam Medik
KPC :

Petugas potensial terjatuh pada saat

Rak penyimpanan Rekam Medik pengambilan Rekam Medik bagian 1. mengganti Rak Rekam Medis Ruang rekam Medik Pindah
tinggi
3 atas
2. Ruang Rekam Medik Pindah
1.Terminal Listrik di pindahkan
Terminal Listrik berada di bawah penyimpanannya 1.Terminal Listrik di pindahkan
2.Tersengat Aliran Listrik dekat kaki penyimpanannya

KNC :
4
4
 FORMAT IDENTIFIKASI

NO IDENTIFIKASI EVALUASI PENYEBAB ALTERNATIF PENYELESAIAN TERPILIH

KTD :
jalan yang di perbaiki
1. pasien terjatuh di jalan keluar jalan yang curam pemasangan rambu-rambu
1 rambu-rambu di pasang di jalan

2.

KTC :
2

KPC :
pemisahan tempat parkir antara karyawa
1.tempat parkir tidak tertib tempat parkir karyawan dan pasien masih belum terpisah pemisahan tempat parkir karyawan
3
di pasang rambu2
lantai licin setelah di pel lantai licin di pasang rambu-rambu

KNC :
4