Pedoman Manual Manajemen Peningkatan Mutu

PEDOMAN
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS TANJUNG UNCANG
TAHUN 2019
PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG UNCANG
JL. Brigjen Katamso – Kelurahan Tg. Uncang, Kecamatan Batu Aji, Batam.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
b. TUJUAN
c. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
d. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a. PERSYARATAN UMUM
b. PENGENDALIAN DOKUMEN
c. PENATAAN DOKUMEN
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

a. KOMITMEN MANAJEMEN
b. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN
c. KEBIJAKAN MUTU
d. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KEBIJAKAN / MUTU
e. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
f. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
g. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman manual manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen UPT Puskesmas Puskesmas Tanjung Uncang. Ketentuan
ataupun kebijakan yang disebutkan dalam Pedoman Manajemen ini merupakan
acuan dalam menjalankan kegiatan operasional di Puskesmas Tanjung Uncang.
Sistem manajemen peningkatan mutu ini mulai dioperasikan …..
1. PROFIL PUSKESMAS
Nama : UPT Puskesmas Tanjung Uncang
Alamat : Jl. Brigjend Katamso – Kelurahan Tanjung Uncang,
Kecamatan Batu Aji, Batam.
Produk :
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
a) Pendaftaran dan Rekam Medik
b) Poli Umum
c) Poli Gigi
d) Pelayanan Kesehatan Ibu
e) Pelayanan Kesehatan Anak
f) Pelayanan Imunisasi
g) Pelayanan Laboratorium
h) Pelayanan KB
i) Pelayanan Gizi
j) Pelayanan Konseling Remaja
k) Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Program Posyandu Balita
b) Program Posyandu Lansua
c) Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS)
d) Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
e) Kesehatan Lingkungan (Kesling)
f) Promosi Kesehatan
g) Surveilens
1.1 Visi – Misi Puskesmas

Visi :
Misi :
1.2 Struktur Organisasi

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatan
sebagaimana dilampirkan dalam bagan (terlampir)
1.3 Motto Puskesmas Tanjung Uncang

Motto yang ditanamkan di Puskesmas Tanjung Uncang adalah “DISIPLIN
DALAM BEKERJA , PRIMA DALAM PELAYANAN”
1.4 Tata Nilai Puskesmas Tanjung Uncang

Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto di Puskesmas Tanjung Uncang
adalah “ BADAI :” :
I. B : Bekerja Cepat dan Tepat, yaitu Cepat dan Tepat dalam
memberikan pelayanan
II. A : Aktif , yaitu Aktif dalam Pelayanan
III. D : Disiplin, yaitu Disiplin dalam bekerja
IV. A : Aman, yaitu Aman dalam melaksanakan pekerjaan
V. I : Inovasi, yaitu menciptakan ide-ide kreatif
2. KEBIJAKAN MUTU
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan, pelaksana dan
seluruh pegawai UPT Puskesmas Tanjung Uncang berkomitmen untuk :
1 Memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
2 Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi.
3 Melakukan upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara terus
menerus melalui standarisasi, perancangan ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. PROSES PELAYANAN / PROSES BISNIS

1. Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS-UKGS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencengahan dan pengendalian penyakit menular
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
7. Pelayanan klinis
2. Penyelenggara Pelayanan Klinis

Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis harus memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko. Ruang lingkup pedoman mutu ini
disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
a) Persyaratan Umum
b) Sistem Manajemen Mutu
c) Tanggung Jawab Manajemen
d) Manajemen Sumber daya
e) Proses pelayanan terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, meliputi :
I. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS-UKGS
II. Pelayanan Kesehatan lingkukan
III. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
IV. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
V. Pelayanan pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
3. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan
berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas,
pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai daripengorganisasian,
penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan wilayah setempat/PWS dengan
data dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.
Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan internal
dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan manajemen
tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan.
1. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
1. Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama di
wilayah UPT Puskesmas Tanjung Uncang.
2. Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat Pertama di
wilayah UPT Puskesmas Tanjung Uncang.
2. Manajemen Program
a. Perencanaan
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
I. Membentuk Tim PTP
II. Penjelasan Pedoman PTP
III. Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan Departemen
Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1. Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih
bermasalah.
2. Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT Puskesmas
Tanjung Uncang dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
a. Analisa masalah
a. Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
b. Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, dsb.
c. Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
d. Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a. Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur kerja
manajemen alat, obat dan dana
b. Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non
medis
c. Lingkungan
Dengan kategori (man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
b. Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan
pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya
mencakup:
e. Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana
prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )
f. Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang ada tahun ini
g. Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam
format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
2. Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
lokasi pelaksanaan
4. Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal
dan Eksternal
b. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian
terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik
rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan
upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai
berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama,
pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor, para
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta
untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa
penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan
kegiatan sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama
yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi
wilayah kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan
pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban
kegiatan Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada
seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal
maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai
dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember .
a. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan
pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-
undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung, adapun
pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan
kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait. mencakup aspek
administratif, keuangan dan pelayanan. Apabila ditemukan adanya
penyimpangan baik terhadap rencana, standar, peraturan perundangan
maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu dilakukan pembinaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas
harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup
pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan berbagai sumberdaya
termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas (LAKIP).
b. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
c. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin
pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut
meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.
d. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah
Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem
Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi
kesehatan daaerah dan nasional.
e. Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Tanjung Uncang
adalah sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

UNCANG
dr. Nur’Aini
KETUA MANAJAMEN MUTU
SEKRETARIS
TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : KETUA :
ANGGOTA : ANGGOTA :
TIM MUTU
KETUA : ADMEN KETUA TIM: MUTU UKM KETUA TIM: MUTU UKP
ANGGOTA : ANGGOTA : ANGGOTA :
4. Tujuan
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
Uraian Tugas :
Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
Menyusun Program Indikator Mutu.
Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

Tugas Pokok : Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standar.
Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen
mutu
Uraian tugas :
Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan
kinerja Puskesmas
Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas
URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
Uraian Tugas :
Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu
Memantau kotak kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
Memantau kotak saran sebulan sekali
Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
Uraian Tugas :
Menyusun program Audit
Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan
aturan )
Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
Membuat laporan pelaksanaan audit.
URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
Uraian Tugas :
Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
Puskesmas
Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan
petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.
URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial
dan Program Pengembangan
Uraian Tugas :
Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.
Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas dan kader.
Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan
sosialisasi eksternal.
Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
UKM baik internal atau eksternal puskesmas
Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
penilaian kinerja.
URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit pelayanan
Uraian Tugas :
Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.
Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas.
Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada sasaran dan manajemen.
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang
koordinasi tim interprofesi.
Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas TANJUNG UNCANG diukur berdasarkan
Indikator mutu, adapun indikator – indikator mutu di UPT Puskesmas
TANJUNG UNCANG adalah sebagai berikut :
Indikator Mutu Pelayanan Admin dan UKP
JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian
2 Rekam Medis 100%
rekam medis
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Poli Gigi Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 10 menit
5 Kamar Obat
b. Racikan ≤ 15 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Waktu tanggap pelayanan ≤ 3 menit terlayani,
7 UGD
pasien kegawatan setelah pasien datang
8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa ≤ 5%
9 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu 0%
ruang nifas karena persalinan
10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah
pasien rawat jalan
11 Adminstrasi Ketepatan waktu 100%
dan pengurusan gaji berkala
manajemen
DEFINISI OPERASIONAL :
TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang
mampu memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
loket pendaftaran
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket
pendaftaran(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
REKAM MEDIS
Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medic yang
telah diisi lengkap oleh petugas setelah selesai
pelayanan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medik
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medik
pengumpulan data
POLI UMUM
Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
umum
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli
umum (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
POLI GIGI
Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu

Pengumpulan data
gigi
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli gigi
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu
Pengumpulan data
KIA / KB
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli KIA /
KB (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
APOTEK
Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat jadi
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
Waktu tunggu pelayanan racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat racikan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
Kepuasan Pelanggan pada Apotek
Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Tujuan Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu
Pengumpulan data
apotek
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek
(minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
Pengumpulan data
laboratorium
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
laboratorium (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat ≤ 3 menit terlayani, setelah pasien
datang
Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat
darurat adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna
merah) dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan ( menit )
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan pasien kegawatan sampai dilayani petugas
kesehatan.
Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatan
Sumberdata Form indikator mutu pelayanan UGD
Standart ≤ 3 menit terlayani setelah pasien datang
Penangung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu
pengumpulan data
PELAYANAN RAWAT INAP

Kejadian Pulang Paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan puskesmas
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah apsien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalahm satu bulan
Sumberdata Rekam medis
Standart ≤ 5%
Penangung jawab Penanggung Jawab Rawat Inap
pengumpulan data
Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
Pengumpulan data
Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

Kejadian kematian ibu pasca persalinan
Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
pelayanan persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan
sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan
kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >
110 mmHg
Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitatif
Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai
dengan kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung jawab Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
pengumpulan data
Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
Pengumpulan data
Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Standart ≥ 90%
pengumpulan data
KLINIK SANITASI
Kunjungan Klinik Sanitasi
Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

Dimensi Mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
kunjungan ke klinik sanitasi
Definisi Operasional Kunjungan Klinik Sanitasi adalah kunjungan pasien rawat
jalan yang memerlukan pembinaan mengenai lingkungan
Frekuensi Sebulan sekali
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan
Sumberdata Buku Konsultasi
Standart ≥ 2%
Penangung jawab Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi
pengumpulan data
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku
( UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumberdata Sub bag TU
Standart 100 %
Penangung jawab Ka. Sub. Bag TU
pengumpulan data
Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI
NO JENIS KEGIATAN
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4 AKHIR
1 Drop out pelayanan ANC
< 10% 11-20% >20%
(K1-K4)
2 Persalinan oleh Tenaga
> 80% 70-79% < 70%
Kesehatan
3 Penanganan Komplikasi
>5% 4-4,9% <4%
Obstetri / risiko tinggi
4 Imunisasi Dasar
> 90% 80-90% < 80%
Lengkap pada Bayi
5 Kepatuhan terhadap tata
laksana epidemiologi > 80% 60-80% < 60%
kasus DBD
6 Pemantauan PSN
a. Frekuensi
Pelaksanaan > 80% 60-80% < 60%
Pemantauan PSN
b. Jumlah rumah yang
> 80% 60-80% < 60%
diperiksa
c. Angka Bebas Jentik > 95% 90-95% < 90%
7 Kepatuhan terhadap
81-100% 51-80% < 50 %
standar ANC
8 Tingkat kepuasan pasien
terhadap pelayanan 81-100% 51-80% < 50 %
Puskesmas *)
9 Balita bawah garis
<4% >4 - 5% >5%
merah
NILAI AKHIR
DEFINISI OPERASIONAL :
DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember
2016.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : Jumlah Bumil x 100%
PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten periode Januari – Desember 2016
Target : 95%
PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan periode
Januari – Desember 2016
Target : 20%
IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis
Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 42 Tahun 2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi
Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun ini x 100%
Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini )
TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam waktu 1
x 24 jam ke Dinas Kesehatan
Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan
penyelidikan epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
setelah diterima laporan
PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah kasus
( radius 100 meter )
Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam waktu 24
jam
Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 200
meter dari rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini x 100%
Jumlah kasus DBD yang ditemukan
PEMANTAUAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) DILAKUKAN SETIAP

HARI JUMAT SECARA BERJENJANG MULAI DI TINGKAT:
Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap kader )
Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa dan lintas
sektoral tingkat desa / kelurahan
Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas sektoral
tingkat kecamatan.
Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan
PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta laporana hasil
kegiatan PSN
Cara menghitung :
Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN
Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

Jumlah hari Jumat pada tahun ini
Jumlah Rumah yang diperiksa
Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun x 100%

Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah
Angka bebas jentik :
Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahunx 100%
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart
paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali,
triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%
TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS
Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di
Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
BALITA BAWAH GARIS MERAH

D : Jumlah balita 0 – 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai
dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 – 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada
bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama tahun
tersebut.
Kajian Dokumentasi : laporan Pertimbangan
Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas
Observasi :-
Cara menghitung :
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember x 100%
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjung

Uncang dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan
perbaikan secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk
menjamin kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan akreditasi puskesmas.
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. UU RI No. 23 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas;
5.Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
6. Perpres No. 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
7. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 90001:20008.
D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang dipergunakan
dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan kesehatan
 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD)
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatau
wilayah kerja
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang diberikan oleh
medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di Puskesmas dan jaringannya,
termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
1. Puskesmas Tanjung Uncang berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Tanjung Uncang menetapkan, mendokumentasikan, serta
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas dan standar ISO 9001: 2008.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya peryaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai,, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemn mutu yang disusun
meliputi :
 Dokumen level 1 : kebijakan
 Dokumen level 2 : pedoman/manual
 Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Tanjung Uncang adalah sebagai berikut :
A. Menyetujui dokumen sebelum terbit

B. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
C. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan pemberlakuan ulang
dokumen,
D. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
E. Memastikan perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
F. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan ,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali
G. Untuk memperjelas dokumen mutu/ akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Tanjung Uncang, Kepala
Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan buktu-bukti kegiatan
disimpan dan dipelihara dengan baik.
C. PENATAAN DOKUMEN
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
2. Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati ( : Admin , :
Pelayanan Klinis, : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam instrument
4. Penyimpanan dokumen ada di setiap UKM/ UKM dan untuk dokumen mutu disimpan di
secretariat ( Admin, Pelayanan Klinis, Upaya ) dan dikelola oleh masing-masing
penanggung jawab.
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/upaya dibuat rangkap tiga,
( untuk master, untuk tim admin, dan untuk pelaksana/upaya)
D. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Tanjung Uncang, penanggung jawab manajemen
mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayann klinis dan
seluruh pegawai Puskesmas Tanjung Uncang bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini.
2. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tanjung Uncang
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
indentifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu
Seluruh pegawai Puskesmas Tanjung Uncang berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelnajutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasakan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemn risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab dan wewenang
a. Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
Wakil manajemen bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi , monitoring
dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
c. Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap penyelanggaran UKM
sesuai dengan pedoman dan proseduur mutu tiap jenis UKM.
d. Penanggung jawab pelayanan klinis
Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap
jenis pelayan klinis.
VI. Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan
mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan
pedoman dan prosedur mutu.
6. Wakil Manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas Tanjung Uncang menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
a. Memastikan sistem manajemn mutu ditetapkan diimplementasikan dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadapa kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien
7.Komunikasi internal
Komuniskasi internal dilakukan dengan cara workshop (lokakarya mini) ,
pertemuan, diskusi, e-mail, sms, memo, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
D. Tinjauan Manajemen
1. Rapat tinjauan manajamen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
2. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan penccegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan
3. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayaan
terkait dengan persyaratatan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang dilakukan.
 Manajemen Sumber Daya

a) Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas Tanjung Uncang berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas. Penyediaan
sumberdaya meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
klinis)
b) Manajemen sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses perlatihan dan peningkatan kompetensi
c) Infrastruktur ( jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
d) Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih , serta mengupayakan penghematan)
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
pengukuran kinerja
b. Penyelernggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
 Pemantauan dan pengukuran :
 Kepuasan pelanggan
 Audit Internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
2) Pelayanan klinis :
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
i. Penilaian indikator kinerja klinis
ii. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
iii. Pelaporan insiden keselamatan pasien
iv. Analisis dan tindak lanjut
v. Penerapan manajemen risiko
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua
aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses,
baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk
mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-
bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta
solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada 100%
Pasien
3. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis 100%
dan Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan
dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Tanjung
Uncang wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah
dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Tanjung Uncang dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh.
Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien
yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat
inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara

menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap
mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi
harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang
berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen
puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun
persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap
pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar
terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi
organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen
akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan
Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan
perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem
manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan
pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di
kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi,
Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai
dari semua tingkatan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
a. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan
penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan
penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan
Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-masing
bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam
Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja
kepada Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada periode pengukuran
pencapaian terhadap sasaran mutu yang ditetapkan pada masing-masing
Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan dimasukkan sebagai salah satu
agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Tanjung Uncang melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan
standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lain-
lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
puskesmas pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
kerja untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan
memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar
proses kegiatan dapat beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai
sekaligus meningkatkan kepuasan pelanggan. Struktur organisasi
Puskesmas Tanjung Uncang dapat dilihat pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu. Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung
jawab dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas.
Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh
personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak
tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang
diperlukan. Agar pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka
Ketua Manajemen Mutu membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan tanggung
jawab Tim Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat
diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Puskesmas dengan
pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu. Sedangkan komunikasi
eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara jelas dan lengkap
kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan pelanggan. Selain itu,
komunikasi eksternal juga dilakukan untuk menampung dan menindaklanjuti
keluhan pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan pelanggan.
F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu. Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung
jawab dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas.
Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh personil
yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja
sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Tanjung Uncang melakukan tinjauan manajemen
dalam selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan
operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan
operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu
dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang
akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun
tidak terbatas pada:
- Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Hasil Audit Internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses dan kesesuaian produk
- Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
- Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
- Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan
sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan
kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan
Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam
SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada
semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh
UPT Puskesmas Tanjung Uncang. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya
sumber daya manusia yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka
proses pengadaan, formasi, pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian,
kenaikan pangkat pegawai diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Jember.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi
mutu pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan
beserta tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada
Beban Kerja yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai di UPT Puskesmas Tanjung Uncang
dilaksanakan melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional
masing-masing pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan,
pengalaman, pelatihan dan kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata
Usaha. Untuk pembinaan dan pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan
dalam SOP Pendidikan dan Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi
alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan
anggaran kepada Dinas Kesehatan.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh
Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan
dan Perbaikan Prasarana.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
28
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi, Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua
karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi.
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Sukowono menetapkan dan mengelola lingkungan
sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih
dan higienis yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di
lingkungan Puskesmas Sukowono.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek
pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi,
biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan
dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi
pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan
Umum (bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan
Kebersihan Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah
Medis.
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Sukowono diselenggarakan melalui
kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS mulai SD/MI, SMP,
SMU, dan BIAS SD/MI
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita = 58 pos
Jumlah Posyandu Usila = 10 pos
Posbindu = 3 pos
SD/MI = 14 sekolah
SMP = 7 sekolah
SMU = 6 sekolah
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan Masyarakat adalah :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 KIA & KB Drop out ANC < 10%,
Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80%
Penanganan komplikasi obstetri > 5 %
Kepatuhan terhadap standart ANC 81 – 100%
2 Gizi Balita bawah garis merah < 4%
3 Promkes Peningkatan strata Desa Siaga aktif
4 Kesling Pemantauan PSN > 80%
5 P2 Kepatuhan tata laksana epidemologi kasus DBD >
80%
6 PHN Asuhan Keperawatan pd keluarga rawan 100%
7 Imunisasi Imunisasi dasar lengkap pada bayi > 90 %
10 Penyakit Tidak Pelaksanaan Posbindu di 20% dari jumlah desa
Menular
Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:

1 Manajemen Ketepatan pelaporan sebelum tanggal 10 tiap bulan
29
2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan
sasaran yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target
proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap
bulan melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun
konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau
kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi
masyarakat yang dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai
kebutuhan dan persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan, dengan
pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping
dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan program
masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti yang
lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register atau
kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
30
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun
sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran
berhak mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin
diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akurat terhadap
hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan keluarga
terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia
Layanan maupun pasien
 Hak Penyedia Layanan/Petugas

- Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya.
- Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

- Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
- Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik
itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
- Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
- Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
- Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan
 HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas.
- Mendapatkan informasi atas:
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
31
- Meminta konsultasi medis.
- Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
- Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
- Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
- Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
- Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
 KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
- Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/ Jamkesmas/
KIS (Kartu Indonesia Sehat
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
- Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
- Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
- Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus dilindungi
oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik apabila
diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan disimpan
dengan aman oleh penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai standar
majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara layanan sehingga
mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar manajemen resiko
program UKM di puskesmas Sukowono :
32
PROGRAM RESIKO SOLUSI
Gizi Kejatuhan  Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu
Dacin  Pengecekan timbangan dacin sebelum pelaksanaan
posyandu
 Penjelasan ulang dacin yang tidak layak/beresiko
jatuh
Imunisasi KIPI  Penyuntikan vaksin sesuai SOP
 Observasi bila terjadi KIPI
Vaksin  Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa sebelum
kadaluarsa digunakan/diberikan
Kesalahan  Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di berikan
pemberian kepada pasien
jenis
vaksin
Vaksin  Vaksin disimpan dalam suhu yang benar
rusak  Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum
digunakan
Kesalahan  Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian masing
cara masing vaksin sesuai SOP
pemberian
/ injeksi
vaksin
Suhu  Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP
penyimpan
an vaksin
tidak
sesuai
33
P2 : TB dan Resiko  Memakai APD
Kusta tertular  Menerapkan hand hygiene
Reaksi  pemberian obat tuberculosa secara berkala seminggu
alergi oral sekali untuk memudahkan pemantauan
anti  memberikan informasi kepada pasien, jika ada keluhan
tuberculos segera kontrol
a
P2: DBD Iritasi  Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko
saluran paparan bahan kimia fogging
nafas  Membagikan masker kepada masyarakat sekitar yang
akibat di fogging
 Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari
paparan
rumah pada saat pelaksanaan fogging
bahan
kimia
fogging
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan
optimal dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang menjadi kendala dan
akar permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam Rapat Tinjauan
Manajeman, maupun secara rutin dalam rapat bulanan, Mini Lokakarya
maupaun pertemuan lintas program dan lintas sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin setiap
hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap setiap
sebulan sekali, adapun keluhan yg langsung disampaikan ( sms, tlp, media
social ) juga dilakukan sebulan sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai
kebutuhan dengan mengacu kepada standar pengukuran kepuasan
pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan jadwal
yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau
sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
41
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai
jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan
tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai.
Dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada pertemuan rutin bulanan atau
minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai
program, kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu
adanya perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut
perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada peningkatan
pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil yang
optimum harus dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat dicapai hasil yang
maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau
ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui penyebab dan
dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja
mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian bulan
lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam Rapat
Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono meliputi pelayanan :
Fasilitas Rawat Jalan
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
Fasilitas Rawat Inap

a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
41
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Penunjang
A. Laboratorium
B. Kamar Obat
C. Pusling
D. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono dimulai dari pelayanan di
tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 08.00 – 12.00
setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 08.00 – 10.00 setiap hari jumat,
dan jam 08.00 – 11.00 setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup
pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari dana JKN
khusus untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan
pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh
kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Sukowono dengan Rumah Sakit
Rujukan diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang penanganan
sampah medis dengan DPU Cipta Karya, dan dalam pemeriksaan
laboratorium dengan Lab Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan
dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis dalam
rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan ke dalam system pencatatan
dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah
pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan

Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur
proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian
41
medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi pasien pada
saat datang berobat dicatat di dalam rekam medis hingga kemudian pasien
mendapatkan resep dan mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih
mudah dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai
no register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di puskesmas Sukowono
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut cara mengatasinya dan alternative pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan
agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative tindakan, resiko,
biaya,dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS atau
JAMKESDA
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat
41
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)

Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket. Untuk
pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien
pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas
loket keesokan harinya.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah
terlebih dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum) akan
kumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5% selama
20 menit kemudian dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian di
sterilkan untuk kemudian digunakan lagi
6. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum) sebelum
dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih dahulu.
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard operasional
prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien harus merasa
aman dan nyaman selama proses menunggu dan pelayanan kesehatan.
Penyelenggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang
aman terutama bagi anak-anak, lansia, ibu hamil, dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP
UNIT RESIKO SOLUSI
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian kartu
identifikasi pasien berobat/kartu identitas dengan identitas dalam rekam
medis
kehilangan  Segera mengembalikan rekam medis setelah
Rekam medis selesai direkap/ ditulis dibuku register oleh petugas
poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan  Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca tindakan
medis medis
Insiden  Menyimpan obat sesuai suhu dan cara penyimpanan
kesalahan obat yang benar
penyimpanan
obat
41
Poli gigi Resiko  Menanyakan terlebih dahulu riwayat perdarahan
perdarahan yang lama berhentinya sebelum tindakan
paska pencabutan
pencabutan gigi
Kesalahan  Menggunakan nomenclatur gigi
pencabutan
elemen gigi
Reaksi alergi  Menanyakan riwayat alergi obat sebelum melakukan
setelah pembiusan
pembiusan
Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali

Poli penulisan resep kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
umum terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
kesesuaiannya dengan rekam medis
ketidaklengkapan  Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis dengan
penulisan RM lengkap
 Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam
medis ketika memasukkan kedalam buku register
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
kesesuaiannya dengan rekam medis
41
Poli TB Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
pasien kesesuaiannya dengan rekam medis
Infeksi  Pemindahan tempat tersendiri
nasokomial  Penggunaan APD
karena ruang
tunggu jadi satu
dengan poli
umum
Poli Absess pada  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KIA-KB bekas suntik KB
3 Bulan
Penggunaan  Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi
alat kontrasepsi sebelum digunakan
expired
Resiko  Menanyakan riwayat penyakit gangguan
perdarahan pembekuan darah sebelum tindakan pemasangan
pasca IUD
pemasangan
IUD
Insiden  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
kesalahan kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
penulisan resep terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
Laborat kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
pasien kesesuaiannya dengan rekam medis
kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
penulisan resep kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan hasil antara hasil yang ada diregister dengan yang ada di
pemeriksaan blanko hasil
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali
pelabelan kesesuaian identitas di register dengan identitas
dilabel
kesalahan  Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai SOP
pengoperasian
alat
47
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
pencampuran
reagen
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP
golongan darah
kesalahan  Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain identitas
menyampaikan pada lembar hasil dengan identitas di buku register
hasil dan juga menanyakan ulang pada pasien
kesalahan  Sebelum melakukan pegambilan sampel petugas
pengambilan mengkonfirmasi ulang kesesuain lembar permintaan
sampel pemeriksaan dengan sampel yang dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum melakukan
identifikasi pengambilan sampel / memberikan hasil
pasien pemeriksaan
peletakan  Petugas bekerja sesuai SOP
reagen tidak
pada tempatnya
bahan tanpa  Petugas bekerja sesuai SOP
label
APOTE Resep obat  Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan resep
K yang sulit dengan tulisan yang mudah dibaca
terbaca  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
kesalahan  Sebelum memberikan obat petugas menanyakan
penyerahan kembali identitas pasien
obat
kesalahan dosis  Petugas melakukan pengecekan antara dosis obat
obat diresep dengan dosis obat pada kemasan obat
kelebihan dan  Petugas melakukan pengecekan/penghitungan
kekurangan kesesuaian jumlah obat pada resep dengan jumlah
penyerahan obat yang akan diberikan
obat
kesalahan  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
pembacaan petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
resep mengeluarkan resep
persediaan obat  Petugas menginformasikan stok obat kepada poli
yang tidak rawat jalan mengenai jumlah stok obat yang ada
lengkap
47
Kesalahan  Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat yang
penyimpanan perlu diwaspadai,
obat
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana
layanan kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di
Puskesmas Sukowono dari waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
c. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti setiap
adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat mencegah
terjadinya kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana
prasarana yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah
1 Loket Kepuasan pelanggan ≥ 90%
2 Rekam Medis Kelengkapan isi rekam medis 100%
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Gigi Kepuasan pelanggan ≥ 90%
5 KIA & KB Kepuasan pelanggan ≥ 90%
6 Laboratorium Kepuasan pelanggan ≥ 90%
7 Apotek Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤
15 menit dan non racikan ≤ 10 menit
Kepuasan pasien ≥ 80%
8 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu karena bersalin 0 %
Nifas Kepuasan pelanggan ≥ 75%
9 UGD Waktu tanggap pelayanan di gawat darurat
≤ 5 menit terlayani, setelah pasien datang
10 Rawat Inap Kejadian pulang paksa < 5%
11 Konsultasi Kunjungan konsultasi ≥ 20% jumlah pasien
rawat jalan
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
47
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu
tahun. Selain itu dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan
dan masukan secara langsung baik melalui sms, tlp ataupun media
social yang perekapan dan pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit
Internal.
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya,
pertemuan, dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dilaksanakan
setiap bulan sesuai standar prosedur pengukuran kinerja yang telah
ditetapkan oleh Tim Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang telah
ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa kevalidannya,
serta dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan sudah tercapai atau
tidak. Hasil pengukuran disampaikan dalam pertemuan bulanan,
minlok, atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti dengan
evaluasi kinerja.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
d. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai
standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan
diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan
standard yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama
beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau
tidak tercapai harus dievaluasi dana dicari akar permasalahannya dan dibuat
rencana tindak lanjut.
f. Tindakan korektif
47
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak
tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan Tim
Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahannya.
g. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standard dapat
ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat maksimal dan optimal
h. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh system
pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan. Adapun budaya
mutu perilaku di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
47
BAB VII
PENUTUP
Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun dokumen
akreditasi di UPT Puskesmas Sukowono. Apabila ada hal-hal yang dapat mempengaruhi
layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan mengalami revisi untuk
menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman dan standard
yang baru.
Semoga Puskesmas Sukowono dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan
Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk hidup
sehat
24

Pedoman Manual Manajemen Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Manajemen Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PEMERINTAH KOTA BATAM

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1.1 Visi – Misi Puskesmas

1.2 Struktur Organisasi

1.3 Motto Puskesmas Tanjung Uncang

1.4 Tata Nilai Puskesmas Tanjung Uncang

3. PROSES PELAYANAN / PROSES BISNIS

2. Penyelenggara Pelayanan Klinis

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

KETUA MANAJAMEN MUTU

TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Frekuensi Setiap hari

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan

Waktu tunggu pelayanan racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan racikan

Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat

PELAYANAN RAWAT INAP

Judul Kejadian pulang paksa

Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

PEMANTAUAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) DILAKUKAN SETIAP

Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun x 100%

Angka bebas jentik :

KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

BALITA BAWAH GARIS MERAH

 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjung

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

D. ISTILAH DAN DEFINISI

Pengendalian dokumen di Puskesmas Tanjung Uncang adalah sebagai berikut :

A. Menyetujui dokumen sebelum terbit

D. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN