Bab Viii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
1.1 Gambaran Umum
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Baradatu
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 183 Kelurahan Tiuh Balak
Pasar Kecamatan Baradatu Kabupaten Way Kanan
Puskesmas rawat inap Baradatu merupakan salah satu dari 20 Puskesmas

di Kabupaten Way Kanan, yang memiliki luas wilayah 16.152 km2 atau 4,12
persen dari luas Kabupaten Way Kanan dan di batasi oleh:
 Kecamatan Blambangan Umpu di sebelah Utara
 Kecamatan Gunung Labuhan di sebelah Selatan
 Kecamatan Negeri Agung di sebelah Timur
 Kecamatan Banjit dan Kasui di sebelah Barat
Ibu Kota Kecamatan Baradatu adalah Kelurahan Tiuh Balak Pasar, secara
geografis Kecamatan Baradatu terletak pada posisi : Timur - Barat berada
antara: 103o30, -105o45. Bujur Timur, Utara - Selatan berada antara : 6o45,
- 3o45, Lintang Selatan. Secara Topografi Kecamatan Baradatu dapat di
bagi menjadi 2 (dua) unit topografis, yaitu : daerah topografis berbukit
sampai bergunung dan daerah River Basin.
Wilayah kerja puskesmas Baradatu terdiri dari 3 kelurahan dan 19 kampung.

Adapun 3 kelurahan tersebut adalah Kelurahan Tiuh Balak Pasar, Kelurahan
Taman Asri dan Kelurahan Campur Asri. Sedangkan 19 Kampung tersebut
adalah Kampung Banjar Agung, Kampung Banjar Masin, Kampung Banjar
Negara, Kampung Banjar Setia, Kampung Banjar Baru, Kampung Banjar
Mulia, Kampung Tiuh Balak, Kampung Mekar Asri, Kampung Bhakti Negara,
Kampung Setia Negara, Kampung Banjar Sari, Kampung Bumi Rejo,
Kampung Bumi Merapi, Kampung Sukosari, Kampung Gunung Katun,
1
Kampung Cugah, Kampung Tiuh Balak I, Kampung Gedung Pakuon dan
Kampung Gedung Rejo.
1.2 Visi
Terciptanya pelayanan yang berkualitas dan professional
1.3 Misi
1.3.1 Memberikan pelayanan kepada seluruh masyarakat secara optimal
dengan menggunakan nilai-nilai norma yang luhur
1.3.2 Mewujudkan pelayanan bidang kesehatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku
1.3.3 Memberikan pelayanan terpadu dan profesionalisme kepada seluruh
masyarakat
1.3.4 Meningkatkan upaya pelayanan yang berkualitas
1.4 Struktur Organisasi (lampiran
1.5 Motto
Melayani dengan SEHAT
S : Senyum. Dengan Senyum menghasilkan pelayanan yang
E : Etika. Melayani masyarakat menggunakan nilai-nilai dan
H : Harmonis. Memberikan pelayanan untuk semua yang serasi
A : Akuntable. Dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
T : Terintegrasi. Pelayanan ter[adu, profesionalisme dalam satu
1.6 Tata Nilai CeTAR

Cepat : Tanggap dalam melayani pasien
TepAt : Melayani pasien sesuai dengan SOP yang berlaku
Ramah : Melayani pasien dengan tulus dan memberikan yang terbaik
2
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Baradatu bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan
pelanggan, perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mendukung komitmen
tersebut, Puskesmas Baradatu mempunyai Kebijakan Mutu yaitu Meningkatkan
Inovasi Pelayanan Terhadap Pelanggan dan Pegawai.
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Baradatu untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas yang
dimiliki yaitu :
3.1 Upaya Kesehatan Perorangan, meliputi :
3.1.1 Fasilitas Rawat Jalan, terdiri dari :
a. Pengobatan Umum
b. Pengobatan Gigi dan Mulut
c. Pemeriksaan Haji
d. Kesehatan Ibu dan Anak, meliputi :
- Pemeriksaan Kehamilan
- MTBS
- KB
- USG
- IVA Test
- Imunisasi
e. Konseling, meliputi :
- Gizi
- Sanitasi
- Promkes
- KTA
- HIV
- TBC
- Jiwa
f. Akupresure
g. Laboratorium
3
3.1.2 Fasilitas Rawat Darurat, terdiri dari :
Unit Gawat Darurat (UGD)
3.1.3 Fasilitas Rawat Inap, terdiri dari :
a. Rawat Inap
b. Persalinan
3.1.4 Fasilitas Penunjang, terdiri dari :
a. Laboratorium
b. Pelayanan Obat
3.2 Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :
3.2.1 Upaya Kesehatan Essensial
a. Upaya Promosi Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak- Keluarga Berencana
c. Upaya Kesehatan Lingkungan
d. Upaya Gizi Kesehatan Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
3.2.2 Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Jiwa
b. Upaya Kesehatan Usila
c. Upaya Kesehatan Sekolah
d. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
e. Upaya Pelayanan Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesjaor
g. Surveylains Penyakit dan KLB
h. Upaya Kesehatan Indra
i. Penyakit Tidak Menular
j. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
3.3 Manajemen Puskesmas, meliputi :
3.3.1 Perencanaan
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan
mulai dari pengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara
lain pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data dari SIK (
4
Sistem Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini
Puskesmas.
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
1) Membentuk Tim PTP
2) Penjelasan Pedoman PTP
3) Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan
Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program
yang masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas Baradatu dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
a) Analisa Masalah
- Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis
program, cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
- Manetapkan urutan prioritas masalah
- Dengan berbagai macam metode seperti criteria
matriks, MCUA, Hanlon, CARL, dsb.
- Merumuskan masalah
- Dengan 5W + 1 H
- Mencari akar penyebab masalah
- Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon
masalah.
b) Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan
pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun
kegiatannya mencakup:
5
- Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan
rutin,sarana prasarana, operasional dan hasil analisis
masalah )
- Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang ada tahun ini
- Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan
dalam format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
2) Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
3) Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan
4) Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
5) Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini
Internal dan Eksternal
3.3.2 Pelaksanaan – pengendalian

Adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian
terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik
rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana
tahunan upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi
masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai
berikut :
a. Pengorganisasian
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan.
Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor,
para penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap
kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua,
6
pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara
lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan
kegiatan sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun
terutama yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target
pencapaian, lokasi wilayah kerja dan rincian tugas para
penanggungjawab dan pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun.
Beban kegiatan Puskesmas harus terbagi habis dan merata
kepada seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara
internal maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
Dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai
dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Way Kanan.
3.3.3 Pengawasan dan Pertanggungjawaban

Adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian
penyelenggaraan dan pencapaian tujuan Puskesmas terhadap
rencana dan peraturan perundang-undangan serta berbagai
kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan
Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan
langsung, adapun pengawasan eksternal dilakukan oleh
7
masyarakat, dinas kesehatan kabupaten/kota serta berbagai
institusi pemerintah terkait. mencakup aspek administratif,
keuangan dan pelayanan. Apabila ditemukan adanya
penyimpangan baik terhadap rencana, standar, peraturan
perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu
dilakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban
Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas harus
membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup
pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan berbagai
sumberdaya termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas
(LAKIP).
3.3.4 Manajemen Kefarmasian

Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
3.3.5 Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk
menjamin pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup
manajemen tersebut meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk
dilakukannya kalibrasi.
3.3.6 Sistem Informasi

Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan
adalah Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun
SIK (Sistem Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu
dalam sistem informasi kesehatan daaerah dan nasional.
8
3.3.7 Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Baradatu
adalah sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS BARADATU
Dr. INDAH HARTATI
KETUA MANAJAMEN MUTU
MARIAM, Amd.Kep
SEKRETARIS
DIAN MADAME D.S., SST
TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL
KETUA : EVELINE RIDA N, S.Kep KETUA : AHMAD FIRZAL, SKM
SEKRETARIS : DELVI A, Amd.Kep SEKRETARIS : ADEK YUNITA,Amd.Kep
ANGGOTA : MARINI, Amd.Keb ANGGOTA : DR. NISA UL HUSNNA
YUSI PRAMADANA, SST EVA SOLINA S.Kep
NORA DESTI Y, Amd.Keb MARSIDA
EKA WIDJI, SST YENI ELVITA, Amd.Keb
DIANY K, Amd.Keb DWI DOS B, Amd.Keb
NURHIDAYATI, Amd.Keb EVI FATMAWATI, SKM
RINI FIYA, SST INDRAWATI, Amd.Kep
SURYANTI ISTI KARINA, Amd.Keb
SHOLIKH SUSANTI
WANTIYA, Amd.Keb
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP
KETUA : ESTRI LESTARI, SKM KETUA : PARTINAH, Amd.KL KETUA : dr. EKA SISWANTINI
ANGGOTA : SELVI R, Amd.Kep ANGGOTA : RIDHATUL H, Amd.F ANGGOTA : dr. YENI ALITA
9
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :
1. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

a. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
b. Fungsi
Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
c. Uraian Tugas :
 Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
 Menyusun Program Indikator Mutu.
 Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
 Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
 Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
 Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
 Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
 Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
 Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan kendali mutu.
2. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

a. Tugas Pokok
Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu
sesuai standart
b. Fungsi
Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu
c. Uraian tugas :
 Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
 Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan
mutu dan kinerja Puskesmas
 Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di
Puskesmas
10
3. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN
a. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan pelanggan.
b. Fungsi
Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan menampung asupan
dari masyarakat.
c. Uraian Tugas :
 Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
 Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
 Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
 Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
 Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala
TU dan Ketua Tim Mutu
 Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap
hari.
 Memantau kotak saran sebulan sekali
 Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
 Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap
bulannya.
 Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
4. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

a. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
b. Fungsi
Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
c. Uraian Tugas :
 Menyusun program Audit
 Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria
dan aturan )
 Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk
audit.
11
 Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
 Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
 Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen
Mutu.
 Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu
internal.
 Membuat laporan pelaksanaan audit.
5. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok
Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi
Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
c. Uraian Tugas :
 Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas
 Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
 Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai
Pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas
 Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
 Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana
di Puskesmas
 Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
 Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
 Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
non fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.
 Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan
prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga
12
keselamatan petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan
resiko.
6. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

a. Tugas Pokok
Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
b. Fungsi
Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial dan Program
Pengembangan
c. Uraian Tugas :
 Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
 Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKM.
 Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas dan kader.
 Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan
manajemen.
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal.
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
 Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
7. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

a. Tugas Pokok
Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
b. Fungsi
Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit pelayanan
c. Uraian Tugas :
 Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
13
 Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKP.
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas.
 Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
 Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit
terkait.
 Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen
risiko.
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
 Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
 Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko.
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
 Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
 Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
14
B. Ruang Lingkup
Program peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dalam pedoman ini meliputi
segala bentuk kegiatan dan / atau yang berhubungan dengan Puskesmas
Baradatu.
1. Kegiatan Pokok
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Puskesmas
b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
c. Menetapkan Indikator Mutu UKM Puskesmas
d. Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
e. Monitoring Indikator Mutu Klinis Puskesmas
f. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
g. Monitoring Indikator Mutu UKM Puskesmas
h. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
i. Monitoring Pelaporan Insiden
j. Melakukan FMEA
k. Pengembangan
l. Pelatihan
2. Rincian Kegiatan
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, Mutu UKM dan
Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis Puskesmas :
1) Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan
kesalahan pengobatan
2) Kelengkapan Pengisian Medical Record
3) Kelengkapan Pengisian resep
c. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
1) Kedisiplinan petugas
2) Kedisiplinan waktu pelayanan
3) Ketidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat
dibutuhkan
4) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan puskesmas
5) Kecelakaan kerja karena tertusuk jarum.
15
d. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
1) Kepuasan masyarakat terhadap program puskesmas
2) Kedisiplinan petugas dalam menjalankan program sesuai jadwal
3) Pencapaian program
e. Monitoring Indikator Mutu Keselamatan Pasien Puskesmas
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2) Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan 6 langkah cuci
tangan
f. Menetapkan SOP
g. Monitoring Kepatuhan Terhadap SOP
h. Monitoring Pelaporan Insiden
1) Kejadian Tidak Diharapkan
2) Kejadian Nyaris Cidera
3) Keadaan Potensial Cidera
i. Pendidikan & Pelatihan
1) Pelatihan cuci tangan
2) Pelatihan penggunaaan APAR
3. Cara Melaksanakan kegiatan

a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, Mutu UKM dan
Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
2) Mencari dan mempelajari referensi terkait
3) Menginventaris indikator mutu
4) Memilih prioritas indikator mutu
5) Menetapkan prioritas indikator mutu
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial & Mutu UKM

kegiatan
2) Membuat Deskripsi Indikator Mutu
16
3) Melatih Tim Manajemen Mutu dalam mengumpulkan Data
Indikator Mutu
4) Mengumpulkan Data Indikator Mutu
5) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
c. Monitoring Pelaporan Insiden

1) Menyusun dan menetapkan Prosedur Pelaporan Insiden
2) Pembuatan formulir Pelaporan Insiden
3) Sosialisasi Prosedur Pelaporan Insiden
4) Monitoring Pelaporan Insiden
5) Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan
d. Pendidikan & Pelatihan

kegiatan
2) Melatih staf
3) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
C. Tujuan Pedoman
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
1. Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Baradatu
dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan
secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin
kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang berkepentingan.
2. Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas.
D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
17
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
9. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn
Wabah
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
11. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan Perangkat
Daerah
15. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan
Tanpa Resep
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
18
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor
KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim
27. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012
pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas
30. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan
dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai
Tujuan Sound Hearing 2030
19
34. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES
/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
40. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik
E. Istilah dan Definisi

1. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga negara secara minimal
2. Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan
3. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPT) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatau wilayah kerja
4. Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5 Upaya
Wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat Inap
5. Puskesmas Rawat Inap adalah puskesmas yang diberi tambahan ruangan
dan fasilitas untuk menolong pasien gawat darurat baik berupa tindakan
operatif terbatas maupun asuhan keperawatan sementara dengan kapasitas ±
10 tempat tidur.
20
6. Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya
wajib dan pengembangan
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang
diberikan oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di
Puskesmas dan jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu
8. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah
sakit kelas B, C, D serta RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), rumah sakit
swasta dan rumah bersalin
9. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi sub spesialistik di
Rumah Sakit Tipe A
10. Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh
masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu (SK
Mendinas No 45/U/2002)
11. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah kesehatan yang timbul
12. Indikator adalah sesuatu yang dapat digunakan sebagai petunjuk atau standar
dasar sebagai acuan dalam mengukur adanya perubahan pada suatu
kegiatan atau kejadian
13. Upaya Kesehatan Masyarakat adalah upaya kesehatan yang terpadu,
berkesinambungan, paripurna dan berkualitas meliputi upaya peningkatan,
pencegahan, pengobatan dan pemulihan yang diselenggarakan guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tinnginya.
14. Upaya Kesehatan Perorangan adalah suatu kegiatan dan atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
21
15. Managemen adalah proses untuk mengatur sesuatu yang dilakukan oleh
sekelompok orang atau organisasi untuk mencapai tujuan organisasi tersebut
dengan cara bekerjasama memanfaatkan sumberdaya yang dimiliki
22
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Manajemen Puskesmas Baradatu menentukan, mendokumentasikan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas
yang dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
B. Pengendalian Dokumen
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan
diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan
efektif dan efisien.
2. Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Baradatu harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
3. Dokumen kontrol bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen,
baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa
tanpa ijin.
4. Dokumen kontrol bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu
Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen
mutu Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
a) Pengendalian Dokumen Internal
1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi : Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu dan
Prosedur Mut
2) Dokumen kontrol harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu,
dan Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih
berlaku
23
3) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab Dokumen Kontrol .
4) Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu
menyimpan formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir
tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
5) Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan
oleh Dokumen Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan
untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai
b) Sistem Penomoran
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Way Kanan
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan dalam penyusunan tata naskah di UPT
Puskesmas Baradatu.
c) Pengendalian Dokumen Eksternal

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
 Standar nasional / internasional
 Buku-buku panduan
 Undang – undang dan peraturan pemerintah
 Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
d) Tanggung Jawab dan Wewenang

1) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan
atau mengesahkannya
2) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/
mengesahkan dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:
24
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
a. Pedoman Mutu Penanggung Kepala Puskesmas Kepala

b. Kebijakan Mutu Jawab Program bersama Ka. Tim Mutu Puskesmas
/ Unit
c. Prosedur Mutu
e) Distribusi Dokumen
1) Dokumen Kontrol
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar
Distribusinya.
2) Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Kontrol.
3) Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di
bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan
sistem manajemen mutu.
4) Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
5) Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai
dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor
salinan dalam Pedoman Mutu).
f) Perubahan Dokumen
1) Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil
audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan
pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan
perubahan tersebut dituangkan dalam formulir Permintaan Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan.
2) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang
dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk
dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut
25
menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01,
demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
3) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Dokumen Kontrol dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian,
Dokumen Kontrol mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan
revisi baru.
4) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain
hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
g) Identifikasi Dokumen
Pedoman umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Baradatu,
sebagai berikut :
Dokumen Akreditasi
1) Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS F4 warna
putih
2) Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12
atau menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1,5 atau
menyesuaikan.
3) Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
a. Margin atas dan kiri 3 cm
b. Margin atas, bawah dan kanan 2 cm
4) Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Baradatu adalah
sebagai berikut:
NO Uraian Keterangan
1 SK
Kode Puskesmas 445
Kode BAB Angka Romawi I – IX sesuai nama bab
Nomor Dokumen diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun diisi sesuai dengan tahun dokumen
dibuat
Kode Penomoran SK Nomor : 445/021/SK/PKM-BD/II/2019
26
Judul Huruf Kapital secara simetris
Nama Pejabat yang Kepala FKTP yaitu Kepala UPT
menetapkan Puskesmas Baradatu
Konsiderans Mernimbang : …. diakhiri tanda (;)
Memutuskan : ….. diakhiri tanda (;)
Diktum Memutuskan : …. Diakhiri tanda (.)
Kaki  Tempat dan tanggal penetapan
 Nama Jabatan diakhiri dengan tanda
koma (,)
 Tanda tangan pejabat
 Nama lengkap pejabat yang
menandatangani
Penandatanganan Ditanda tangani tanpa gelar pada nama
dan tanpa nomor induk pegawai dan Cap
Lampiran SK  Halaman pertama harus dicantumkan
nomor dan judul SK
 Judul lampiran ditulis huruf capital dan
bold
 Halaman terakhir harus ditanda
tangani oleh Kepala FKTP tanpa gelar
2 Pedoman
Kepala Naskah Kop Surat FKTP
Kode Puskesmas 445
dibuat
Judul Ditulis dibawah kop FKTP dengan
menggunakan huruf capital secara
simetris
Kode Penomoran Nomor : 445/012/PED/PKM-BD/II/2019
Pedoman
27
Kaki  Tempat dan tanggal penetapan
 Nama Jabatan diakhiri dengan tanda
koma (,)
 Tanda tangan pejabat dan Cap
 Nama lengkap pejabat yang
menandatangani
Penandatanganan Ditanda tangani tanpa gelar pada nama
dan tanpa nomor induk pegawai
3 KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)
Kepala Naskah Kop Surat FKTP
Judul Ditulis dibawah kop FKTP dengan
menggunakan huruf capital secara
simetris :
 Tulisan KAK (Kerangka Acuan
Kegiatan) ditulis dengan font 16 Arial
bold
 Tulisan Judul KAK (Kerangka Acuan
Kegiatan) ditulis dengan font 14 Arial
bold, diawali dan diakhiri dengan
tanda (”)
Kode Penomoran KAK Nomor : 445/004/KAK/PKM-BD/II/2019
Dokumen Program
1) Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS F4
warna putih
2) Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran
12 atau menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1,5 atau
menyesuaikan.
3) Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
a. Margin atas dan kiri 3 cm
b. Margin atas, bawah dan kanan 2 cm
28
4) Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Baradatu
adalah sebagai berikut:
NO Uraian Keterangan
1 SOP
Kotak Kop / heading  Hanya pada halaman pertama
 Kotak sebelah kiri diberi logo Way
Kanan
 Kotak sebelah kanan diberi logo
puskesmas
Kotak Judul Diberi judul SOP dengan huruf Kapital
Nama Puskesmas dan ditulis dengan huruf Kapital font 8
Kepala Puskesmas
dibuat
Kode Penomoran SOP  Kode A untuk Admen
 Kode B untuk UKM
 Kode C untuk UKP
Nomor : 445/021/SOP/B/PKM-BD/II/2019
Nomor revisi Diisi dengan status revisi :
 00 bila status revisi tidak ada atau
status SOP baru
 01 bila status revisi pertama
 02 bila status revisi kedua, dst
Tanggal terbit Diberi tanggal sesuai dengan terbitnya
SOP
Halaman Ditulis dibagian footer 1/5 , 2/5, dst
29
C. Pengendalian Rekaman
1) PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa
selama penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola
oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata
Usaha.
2) PENGENDALIAN REKAM MEDIS
a) Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang
identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan
penentuan fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya
yang diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan,
maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan dipelihara
secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi yang efektif
bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas Baradatu
b) Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket,
yang bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara
dan mengendalikan rekam medis
c) Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang
berlaku tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun
rekam medis yang berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam
medik pasien rawat inap) masa penyimpannya selama 2 tahun.
Sedangkan rekam medis yang tidak langsung berkaitan dengan pasien,
masa penyimpannnya selama 5 tahun.(SPJ dan BOK).
d) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing
dan pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di
bagian Administrasi.
30
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua
aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan
yang bisa diberikan kepada pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
4. Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
B. Fokus pada sasaran/pasien

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien, sesuai dengan PMK Nomor 11 tahun 2017.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini
31
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar 100%
2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 100%
3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai 100%
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
4 100%
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar
5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan ≥75%
6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 100%
1) Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Kegiatan yang dilaksanakan berupa :
a) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
d) Kebijakan danprosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau
32
tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah
diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan
peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon
unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
1) Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2) Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
4) Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas yang
melaksanakan komunikasi efektif dibagi Jumlah semua petugas pelayanan klinis
yang disurvei.
Jumlah petugas yang melaksanakan komunikasi efektif X 100%

Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
1) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2) Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4) Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
33
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.
Jumlah pasien yang dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat X

100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur.
1) Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat,
dan fungsional.
2) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
3) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medisdan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah tindakan yang
dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh
tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur X 100%
Jumlah seluruh petugas di unit pelayanan
34
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Baradatu
wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum tindakan aseptik
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
1) Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHO Patient Safety
2) Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
3) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara
menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan X 100%

Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Baradatu dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan
terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
35
1) Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien
yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat
inap.
2) Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.
1) Fasilitas pelayanan kesehatanmenerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh X 100%

Jumlah semua pasien yang dirawat
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap mutu
yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi harapan
dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang
berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen
puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun
persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan
dimengerti oleh segenap pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar
terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi
organisasi. Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis,
manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk
36
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan
tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan
perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem
manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan
pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di kawasan

puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi, Kebijakan
Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai dari
semua tingkatan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan
penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan
penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan
Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-masing
bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam
Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja
kepada Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada periode pengukuran
pencapaian terhadap sasaran mutu yang ditetapkan pada masing-masing
Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan dimasukkan sebagai salah satu
agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Baradatu melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
a) Kelompok Kerja Administrasi
b) Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
37
c) Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas
yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
1) Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
 Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat
Pertama
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
 Pedoman / manual mutu
 Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
 Kerangka Acuan Kegiatan
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
 Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
3) Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
 Kebijakan tantang pelayanan klinis
 Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
 Pedoman Pelayanan Klinis
38
 Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Pokja I (Admen)
Ketua Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas
Anggota Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada :
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
 Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II (UKM)
akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas
 Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi
Sasaran (UKMBS)
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
 Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III (UKP)

akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya
kesehatan perorangan
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
39
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
3. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
kerja untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan
memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar
proses kegiatan dapat beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai
sekaligus meningkatkan kepuasan pelanggan. Struktur organisasi Puskesmas
Baradatu dapat dilihat pada Lampiran.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu. Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki
tanggung jawab dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar
Sistem Mutu dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan
Akreditasi Puskesmas. Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk
meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan
kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta
melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem manajemen
dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan. Agar pelaksanaan
kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka Ketua Manajemen Mutu
membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan tanggung jawab Tim
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat
diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Puskesmas
dengan pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu. Sedangkan
komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara
40
jelas dan lengkap kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan
pelanggan. Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk
menampung dan menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur tingkat
kepuasan pelanggan.
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu. Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung
jawab dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas.
Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh
personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak
tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang
diperlukan.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi, Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua
karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi.
41
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen Puskesmas Baradatu melakukan tinjauan manajemen dalam selang
waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan operasinya.
Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan operasinya
dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu dan
operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang
akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun tidak
terbatas pada:
1. Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. Hasil Audit Internal
3. Umpan balik pelanggan
4. Kinerja proses dan kesesuaian produk
5. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
6. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
7. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
8. Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan

sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan
kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan

Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera. Secara
lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam SOP
Pertemuan Tinjauan Manajemen.
42
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua
aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan
yang bisa diberikan kepada pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses,

baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
43
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber Daya

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh UPT
Puskesmas Baradatu. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya sumber
daya manusia yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka proses
pengadaan, formasi, pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian, kenaikan
pangkat pegawai diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Jember
2. Manajemen Sumber daya Manusia

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan beserta
tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada Beban
Kerja yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan

Peningkatan kompetensi Pegawai di UPT Puskesmas Baradatu dilaksanakan
melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-
masing pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan, pengalaman,
pelatihan dan kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
Untuk pembinaan dan pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam
SOP Pendidikan dan Pelatihan.
3. Infrastruktur
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi
alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan
anggaran kepada Dinas Kesehatan. Pemeliharaan terhadap sarana dan
44
prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh Sub Bagian Tata Usaha, yang
tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan dan Perbaikan Prasarana.
4. Lingkungan Kerja
1. Manajemen Puskesmas Baradatu menetapkan dan mengelola lingkungan
sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih
dan higienis yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di
lingkungan Puskesmas Baradatu.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek
pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi,
biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan
dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi
pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan
Umum (bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan
Kebersihan Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah
Medis.
45
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Baradatu diselenggarakan
melalui kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Ibu Hamil, Posyandu Usila,
UKK, Posbindu, UKS mulai TK/Paud, SD/MI, SMP, SMU, dan BIAS SD/MI.
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita 42 pos
Jumlah Posyandu Ibu Hamil 42 pos
Jumlah Posyandu Usila 22 pos
Jumlah SD/MI/SLB 33 sekolah
Jumlah SMP/MTs 10 sekolah
Jumlah SMA/MA 9 sekolah
Jumlah TK/PAUD 72 TK/PAUD
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan Masyarakat

adalah :
No Jenis Penerima Indikator Sat Tahun
layanan layanan kinerja uan 2017 2018 2019
dasar dasar
Cakupan K4 % 93 94 100
Pelayanan Cakupan ibu % 87 90 100
1 kesehatan Ibu hamil hamil dapat
ibu hamil TTD minimal
90 tablet
Cakupan % 74 76 100
linfaskes
Pelayanan
Ibu Cakupan % 74 76 100
2 kesehatan
bersalin persalinan
ibu bersalin
komplikasi
46
Cakupan % 96 97 100
Pelayanan
pelayanan
kesehatan Bayi baru
3 kesehatan
bayi baru lahir
Neonatal
lahir
Cakupan N3 % 92 93 100
Cakupan % 87.5 88 100
kunjungan
bayi
Cakupan % 67 69 100
kunjungan
balita
Cakupan D/S % 76.2 79.1 100
Pelayanan Cakupan N/D % 85.6 87 100
4 kesehatan Balita Cakupan % 40 45 100
balita baduta gakin
mendapatkan
MP ASI
Cakupan % 100 100 100
balita gizi
buruk
mendapat
perawatan
Pelayanan % 65 70 100
Anak pada
kesehatan Cakupan
usia
5 pada usia penjaringan
pendidikan
pendidikan anak kelas 1
dasar
dasar
Cakupan % 73 74 100
Warga
Pelayanan contraceptive
Negara
kesehatan Cakupan % 40 60 100
6 Indonesia
pada usia penduduk
usia 15 s.d
produktif usia 15 s.d
59 tahun
59 tahun
47
mendapatkan
skrining
kesehatan
sesuai
standar
Cakupan % 40 60 100
penduduk
Warga
Pelayanan usia lanjut
Negara
kesehatan mendapatkan
7 Indonesia
pada usia skrining
usia 60
lanjut kesehatan
tahun
sesuai
standar
Cakupan % 40 60 100
penderita
Pelayanan hipertensi
kesehatan Penderita mendapatkan
8
penderita hipertensi pelayanan
hipertensi kesehatan
sesuai
standar
Cakupan % 40 60 100
penderita
Pelayanan diabetes
kesehatan Penderita melitus
9 penderita diabetes mendapatkan
diabetes melitus pelayanan
mellitus kesehatan
sesuai
standar
Pelayanan Orang Cakupan % 40 60 100
10 kesehatan dengan penderita
orang dengan gangguan Orang
48
gangguan jiwa dengan
jiwa berat gangguan
jiwa
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
sesuai
standar
Cakupan % 90 90 100
penderita
Pelayanan Orang
kesehatan Orang dengan TB
11
orang dengan dengan TB mendapatkan
TB pelayanan TB
sesuai
standar
Orang % 70 80 100
beresiko
terinfeksi
Cakupan
HIV (ibu
penderita
hamil,
Orang
Pelayanan Pasien TB,
dengan
kesehatan Paien
beresiko
12 orang dengan IIMS,
terinfeksi HIV
risiko Waria,
mendapatkan
terinfeksi HIV Transgend
pemeriksaan
er,
HIV sesuai
Pengguna
standar
Napza dan
warga
binaan LP
49
Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Kegiatan PIS-PK adalah :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
A PIS-PK 1. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana
(KB)
2. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4. Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6. Penderita tuberkulosis paru mendapatkan
pengobatan sesuai standar
7. Penderita hipertensi melakukan pengobatan
secara teratur
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10. Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)
11. Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
12. Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
jamban sehat
2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1) Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2) Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3) Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4) UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan
sasaran yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan
sesuai target proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan.
50
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap
bulan melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial
maupun konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai
masalah atau kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga dapat
melalui forum komunikasi masyarakat yang dilakukan melalui pertemuan
lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai
kebutuhan dan persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan,
dengan pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan
disamping dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara
lintas program. Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai
dengan program masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti
yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui
register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna.
Adapun sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang
berlaku. Sasaran berhak mendapat informasi yang lengkap tentang
pelayanan yang ingin diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi
informasi yang akurat terhadap hal-hal yang berhubungan dengan
masalah kesehatan individu dan keluarga terutama sasaran yang
51
beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia Layanan maupun
pasien
Hak Penyedia Layanan/Petugas

 Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan standar profesinya.
 Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk
melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar profesi
maupun hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas

 Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
prosedur tetap/SOP pelayanan.
 Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan,
baik itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi
pelayanan.
 Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati
ketentuan pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
 Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna
layanan.
 Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap
pelayanan
Hak Pasien
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas.
 Mendapatkan informasi atas:
a) Penyakit yang diderita.
b) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya
dan alternatif lainnya.
52
c) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
 Meminta konsultasi medis.
 Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan.
 Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
 Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat.
 Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien
 Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali.
 Membawa kartu berobat:
a) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
b) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/
Jamkesmas/ KIS (Kartu Indonesia Sehat
c) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
 Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
 Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
 Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
53
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus
dilindungi oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang
baik apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran,
dan disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
6. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai
standar majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara
layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar
manajemen resiko program UKM di puskesmas Baradatu :
PROGRAM RESIKO SOLUSI
 Identifikasi kelayakan dacin diseluruh
posyandu
 Pengecekan timbangan dacin sebelum
Gizi Kejatuhan Dacin
pelaksanaan posyandu
 Penjelasan ulang dacin yang tidak
layak/beresiko jatuh
 Penyuntikan vaksin sesuai SOP
KIPI
 Observasi bila terjadi KIPI
Dilakukan pengecekan tanggal
Vaksin kadaluarsa
kadaluarsa sebelum digunakan/diberikan
Kesalahan Dilakukan pengecekan jenis vaksin
pemberian jenis sebelum di berikan kepada pasien
vaksin
 Vaksin disimpan dalam suhu yang
Imunisasi
benar
Vaksin rusak
 Dilakukan pengecekan kondisi vaksin
sebelum digunakan
Kesalahan cara
Melakukan tindakan injeksi /cara
pemberian / injeksi
pemberian masing masing vaksin sesuai
vaksin
SOP
54
Suhu Melakukan penyimpanan vaksin sesuai
penyimpanan SOP
vaksin tidak sesuai
 Memakai APD
Resiko tertular
 Menerapkan hand hygiene
 Pemberian obat tuberculosa secara
P2 : TB dan
berkala seminggu sekali untuk
Kusta Reaksi alergi oral
memudahkan pemantauan
anti tuberculosa
 Memberikan informasi kepada pasien,
jika ada keluhan segera kontrol
P2: DBD Iritasi saluran  Menginformasikan kepada masyarakat
nafas akibat tentang resiko paparan bahan kimia
paparan bahan fogging
kimia fogging  Membagikan masker kepada
masyarakat sekitar yang di fogging
 Memimta masyarakat untuk sementara
keluar dari rumah pada saat
pelaksanaan fogging
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai
dengan optimal dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang
menjadi kendala dan akar permasalahannya dan dibahas secara teratur
dalam Rapat Tinjauan Manajeman, maupun secara rutin dalam rapat
bulanan, Mini Lokakarya maupaun pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin
setiap hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran
direkap setiap sebulan sekali, adapun keluhan yg langsung
disampaikan ( sms, tlp, media social ) juga dilakukan sebulan
55
sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai kebutuhan dengan mengacu
kepada standar pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan jadwal
yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit
Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau
sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai
jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai
dilakukan tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai
hasil yang sesuai. Dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada
pertemuan rutin bulanan atau minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai
program, kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan
atau perlu adanya perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-
turut perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada
peningkatan pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum
mencapai hasil yang optimum harus dievaluasi akar masalahnya
sehingga dapat dicapai hasil yang maksimal
56
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai
atau ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui
penyebab dan dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian
kinerja mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan
pencapaian bulan lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim
Manajemen Mutu dan dalam Rapat Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan
atau minlok di puskesmas
Indikator Mutu Admen
Jenis Indikator
NO Nilai
Pelayanan Kriteria Indikator
1 Manajemen Input 1. Ijin Operasional Ada, Masih Berlaku
Operasional 2. Visi Misi dan Tujuan Ada, Terpampang
Puskesmas
3. Motto dan Janji Layanan Ada, Terpampang
4. Struktur organisasi Ada
5. Uraian Tugas Petugas 100%
Puskesmas
6. Jam Kerja Ada, Terpampang
7. Jenis Pelayanan Ada
8. Peryaratan Pelayanan Ada
9. Alur Pelayanan Ada, Terpampang
10. Peta Wilayah Kerja Ada,Terpampang
11. Denah Bangunan /Ruangan
12. Kawasan bebas rokok 100%
13. Papan Nama ruangan Ada dan sesuai

sesuai jenis pelayanan
14. Hak dan Kewajiban Pasien Terpampang
57
Proses 15. Pencatatan manajemen 100%
16. Pelaporan manajemen 100%
17. Rencana Usulan Kegiatan Ada RUK 1 Tahun
(RUK) terakhir
18. Rencana Pelaksanaan Ada RPK 1 Tahun
Kegiatan (RPK) terakhir
19. Lokakarya mini Bulanan 10-12 kali/tahun,
ada dokumen
20. Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun, ada
(lintas Sektor) dokumen
21. Dokumen undangan Ada, lengkap
Lokmin, daftar hadir dan
notulen lokmin
Output 22. Peningkatan kinerja Ada
Program
23. Tertib administrasi Ada
Outcome 24. Kepuasan Pasien Ada
25. Jaminan Hukum bagi Ada
petugas
2 Sumber Input 1. Luas Lahan 100%
daya 2. Luas Bangunan 100%
Bangunan 3. Air Mengalir pada Ruang 100%
dan Ruang UGD, tindakan,
Persalinan,Poli Umum,Poli
Gigi,Poli KIA-KB
4. Kondisi Bangunan Baik
5. Luas Ruangan >80% Ruang
memenuhi standar
6. Kondisi Ruang >80% Ruang
Memenuhi Standar
7. Kebersihan Ruang Bersih
58
3 Ketenagaan Input 1. Standar Tenaga Ada, Kepala TU
Puskesmas melakukan analisa
2. Jumlah tenaga 70 -80 Orang
3. Standar kompetensi 10-12 Orang
tambahan (pelatihan) Memenuhi Standar
Proses 4. Data Ketenagaan Ada Lengkap
5. File Kepegawaian Ada Lengkap
6. Dokumen Rencana Ada Lengkap
Kerja/Program
7. Data STR dan SIK Tenaga Ada Lengkap
Medis dan Paramedis
8. Data Pelatihan yang pernah Ada
diikuti pegawai
9. Pencatatan 100%
10. Pelaporan 100%
Output 11. Pelayanan sesuai standar
12. Peningkatan Kualitas
Pelayanan
4. Peralatan Input 1. Daftar Inventaris Alat Ada
2. Data Alkes Puskesmas Ada
3. Daftar Inventaris Kendaraan Ada
dinas
4. Standar alat Puskesmas Ada
5. Penanggung jawab alkes Ada
SK,Uraian Tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% Memenuhi
standar
7. Fungsi Alat Kesehatan >80% Berfungsi
baik
8. Kebersihan peralatan Bersih
9. SOP Peralatan 3-4 SOP
Proses 10. Pemantauan Alkes Dilakukan min 3
bulan sekali
59
11. Pemeliharaan peralatan Terjadwal min 1 X
setahun
Output 12. Pelayanan sesuai standar
13. Peningkatan Kualitas
pelayanan
14. Keselamatan pasien dan
petugas
Outcome 15. Kepuasan Pasien
5. Keuangan Input 1. SOP Keuangan 4-5SOP
2. Pencatatan bendahara 100% pelaporan
penerima dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara 100% pelaporan
penerima dan pengeluaran ada
4. Pemantauan keuangan oleh Ada setiap bulan
kepala puskesmas
Output 5. Akuntabilitas keuangan
6. Optimalisasi pelaksanaan
program
Outcome 7. Kepuasan pasien
Managemen Resiko Admen

IDENTIFIKASI, ANALISA RESIKO DAN PENCEGAHANNYA
UNIT : TATA USAHA/ ADMINISTRASI TAHUN : 2018
NO KEGIATAN IDENTIFIKASI ANALISA RENCANA

RESIKO PENCEGAHAN
1 Penyimpanan Dokumen Penyimpanan Pengadaan tambahan
dokumen hilang dokumen tidak teratur lemari berkunci
Lemari tidak ada kunci Penataan dokumen
Orang yang meminjam Tertib pengisian buku
dokumen tidak ekspedisi peminjaman
mengisi buku
ekspedisi peminjaman
60
2 Pelaksanaan Pelaksanaan Tidak ada sekat antara Pembuatan sekat antara
kegiatan administrasi Ruang Administrasi Ruang Adminitrasi
administrasi terganggu dengan Ruang Rapat dengan ruang rapat
61
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHANNYA RESIKO
NO RENCANA TUJUAN SASARAN PENANGGUNG PELAKSANA INDIKATOR

KEGIATAN JAWAB KEBERHASILAN
1 Pengadaan Penyimpanan Lemari Hodijah Bendahara Tersedia tambahan
tambahan lemari dokumen teratur dokumen Barang lemari
2 Pembuatan Memperlancar Dinding Hodijah Bendahara Terdapat dinding
dinding penyekat pekerjaan penyekat barang penyekat antara
admininistrasi Ruang Administrasi
dengan Ruang Ka. TU
LAPORAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN RESIKO
NO KEGIATAN SASARAN PENANGGUNG PELAKSANA WAKTU DANA INDIKATOR

JAWAB KEBERHASILAN
1 Pengadaan tambahan Lemari Hodijah Bendahara Juli 2019 JKN Tersedia lemari
lemari dokumen Barang baru
2 Pembuatan dinding Dinding Hodijah Bendahara Juli 2019 JKN Ruangan Terpisah
penyekat penyekat barang
62
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHANNYA
NO PERMASALAHAN ALTERNATIF URAIAN PELAKSANA WAKTU DANA INDIKATOR HASIL

HASIL MONEV PEMECAHAN KEGIATAN KEBERHASILAN
1 Lemari dokumen - Pengadaan Bendahara Juli 2019 JKN Sudah tersedia Sudah
mencukupi lemari barang lemari tambahan terlaksana
tambahan
3 Terpasangnya - Mengusulkan Bendahara Juli 2019 JKN Sudah ada Sudah
dinding Penyekat ke barang dinding penyekat terlaksana
penanggung
jawab UKP
63
B. Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinisklinis
Pelayanan klinis di Puskesmas Baradatu meliputi pelayanan :
Fasilitas Rawat Jalan, terdiri dari :
a. Pengobatan Umum
b. Pengobatan Gigi dan Mulut
c. Pemeriksaan Haji
d. Kesehatan Ibu dan Anak, meliputi :
 Pemeriksaan Kehamilan
 MTBS
 KB
 USG
 IVA Test
 Imunisasi
e. Konseling, meliputi :
 Gizi
 Sanitasi
 Promkes
 KTA
 HIV
 TBC
 Jiwa
f. Akupresure
g. Laboratorium
Fasilitas Rawat Darurat, terdiri dari :
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Rawat Inap, terdiri dari :
a. Rawat Inap
b. Persalinan
Fasilitas Penunjang, terdiri dari :
Laboratorium
64
2. Pelayanan Obat Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas Baradatu dimulai dari pelayanan di
tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 07.30 – 13.00
setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 07.30 – 10.00 setiap hari jumat,
dan jam 07.30 – 11.00 setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup
pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laboratorium ada beberapa bersumber dari dana
APBD yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan dan sebagian
bersumber dari dana JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan
pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi
oleh kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak kerjasama pihak ketiga dengan puskesmas dituang dalam MoU.
Adapun pihak ketiga yang bekerjasama dengan puskesmas baradatu
yaitu :
No Pihak Ketiga Jenis Kerjasama
1 RS ZAPA Fasilitas Rujukan Pemerintah Daerah Kab. Way Kanan
2 RS Haji Kamino Fasilitas Rujukan Rumah Sakit Swasta
3 RS Bunda Fasilitas Rujukan Rumah Sakit Swasta
4 33 SD/MI sederajat Program UKS
5 10 SMP/MTs Program PKPR, UKS
6 9 SMA/MA Program PKPR, UKS
7 72 TK/Paud Program SDDITK
8 RS Haji Kamino Penanganan Sampah Limbah Medis
9 RS Haji Kamino Pelayanan Laundry Puskesmas
10 Polsek Baradatu Pelayanan VIsum et Repertum
11 Koramil Pelayanan ODF dan APAR
12 Departemen Agama Pelayanan Haji
65
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan
dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis
dalam rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan ke dalam system
pencatatan dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat
pendaftaran setelah pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur
proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian
medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi pasien
pada saat datang berobat dicatat di dalam rekam medis hingga kemudian
pasien mendapatkan resep dan mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih mudah
dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai no
register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di puskesmas Baradatu
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut cara mengatasinya dan
alternative pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau
pencegahan agar anggota keluarga/ orang lain tidak
menderita penyakit yang sama
66
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan
manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative
tindakan, resiko, biaya,dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu
BPJS
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS
atau JAMKESDA
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)

Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket. Untuk
pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien
67
pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada
petugas loket keesokan harinya.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah

terlebih dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda. Untuk limbah
tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum) akan kumpulkan
dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 20 menit
kemudian dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian di sterilkan
untuk kemudian digunakan lagi
f. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum)
sebelum dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih
dahulu.
g. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard
operasional prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien
harus merasa aman dan nyaman selama proses menunggu dan
pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan kesehatan harus
menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak,
lansia, ibu hamil, dan para disabel.
68
Berikut Daftar Manajemen Resiko UKP
N Pelajayan Risiko Tinggi Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggu Pelaporan

o. an/ unit yang resiko terjadinya risiko penangana ng jawab jika terjadi
kerja mungkin (sangat n jika (PIC) paparan
terjadi tinggi,ting terkena
gi, risiko
sedang,
rendah)
1. Pelayanan Obat Rus Extreme Obat yang di Pasien Melengkapi Di ganti Farmasi Kapus
gudang AK simppan tidak tidak satanan yang dengan obat dan
obat sesuai puas dan diperlukan baru asisten
dengan mutu untuk farmasi
petunjuk layanan menyimpan
penyimpanan menurun obat sesuai
2. Pelayanan Obat botol Moderat Tangan Cidera Menyediakan Bekerjasam Farmasi Apoteker
gudang pecah petugas luka plastic obat a dengan dan
obat saat saat CS asisten
menyusun memberikan farmasi
obat botol sirup
obat
3. Pelayanan Terpleset Extreme Tangga Licin Cidera Melapisi Bekerjasam farmasi Kapus
Gudang Di Tangga Dan Sempit tangga dengan a dengan
Obat Dan Kecil karper CS
69
h. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana
layanan kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di
Puskesmas Baradatu dari waktu ke waktu.
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
3. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti
setiap adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang
dapat mencegah terjadinya kecelakaan bagi pasien.
4. Penerapan manajemen resiko
Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana
prasarana yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
70
i. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaanUmum
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah
TAHUN TAHUN TAHUN
No. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
2017 2018 2019
Pemberian pelayanan di
100% 100% 100% 100%
pelayanan Umum
Senin-kamis
08.00-13.00
Sesuai Sesuai
1 Pelayanan rawat jalan Jam buka pelayanan sesuai Jum'at Sesuai
Ketentua Ketentua
dengan ketentuan 08.00-11.00 Ketentuan
n n
Sabtu
08.00-12.00
3. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80% 85% 90%
Jam buka pelayanan Gawat
100% 100% 100% 100%
2 Gawat Darurat Darurat 24 jam
Kepuasan Peelanggan ≥ 700 % 70% 80% 80%
Pemberian pelayanan rawat
100% 100% 100% 100%
inap
Tidak adanya kejadian
3 Rawat Inap
pasien jatuh yang berakibat
100% 100% 100% 100%
kecacatan / kamatian
71
Pelayanan Sesuai Sesuai
Sesuai
4 Laboratorium Waktu tunggu hasil - ≤ 120 menit Ketentua Ketentua
Ketentuan
sederhana pelayanan laboratorium n n
Tersedia Tersedia
Tersedia dan Tersedia
dan dan
Ketersediaan formularium update ≤ 3 dan update
update ≤ update ≤
Tahun ≤ 3 Tahun
5 Pelayanan Obat 3 Tahun 3 Tahun
Waktu tunggu pelayanan
≤ 5 menit ≤ 7 menit ≤ 6 menit ≤ 5 menit
obat jadi
Pelayanan KIE farmasi 100% 75% 82% 90%
Ketersediaan pelayanan
6 Tesedia Tesedia Tesedia Tesedia
Pelayanan Gizi konsultasi gizi
Pemberi pelayanan rekam Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
medis Standar Standar Standar Standar
Waktu penyedian dokumen
≤ 5 menit ≤ 5 menit ≤ 5 menit ≤ 5 menit
rakam medis rawat jalan
Pelayanan Rekam Kelengkapan pengisian
7 100% 90% 95% 100%
Medik rekam medik
Kelengkapan informed
consent setelah
100% 90% 95% 100%
mendapatkan informasi
yang jelas
72
Adanya penanggung jawab
pengelola limbah Ada Ada Ada Ada
Puskesmas
8 Pengelolaan Limbah Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai
peraturan peraturan peraturan
Pengelolan limbah padat peraturan
perundan perundan perundang
perundangan
gan gan an
SK SK
SK Kepala
Adanya penanggung jawab SK Kepala Kepala Kepala
9 Pemeliharaan sarana Puskesma
sarana pelayanan Puskesmas Puskesm Puskesm
s
as as
Pencegahan dan
10 ≥ 60 % 70% 75% 80%
pengendalian infeksi Ketersediaan APD
Pemantauan
73
1. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dala m satu
tahun. Selain itu dengan menggunakan kotak saran, kotak
kepuasan dan masukan secara langsung baik melalui sms, tlp
ataupun media social yang perekapan dan pembahasannya
dilakukan sebulan sekali.
b. Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit
Internal. Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya,
pertemuan, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dilaksanakan setiap
bulan sesuai standar prosedur pengukuran kinerja yang telah
ditetapkan oleh Tim Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang
telah ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa
kevalidannya, serta dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan
sudah tercapai atau tidak. Hasil pengukuran disampaikan dalam
pertemuan bulanan, minlok, atau Rapat Tinjauan Manajemen
yang ditindak lanjuti dengan evaluasi kinerja.
2. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang
telah dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen
Mutu.
74
a. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai
standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu,
akan diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi
standard.
b. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan
standard yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-
turut selama beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya.
Untuk yang belum atau tidak tercapai harus dievaluasi dana
dicari akar permasalahannya dan dibuat rencana tindak lanjut.
c. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang
tidak tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana
layanan dan Tim Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar
terhadap permasalahannya.
d. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus
dilakukan tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal
dan nilai standard dapat ditingkatkan sehingga mutu yang
diharapakan dapat maksimal dan optimal
e. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh
system pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi
pelayanan. Adapun budaya mutu perilaku di UPT Puskesmas
Baradatu adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
75
BAB VII
PENUTUP
Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun

dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Baradatu. Apabila ada hal-hal yang dapat
mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai
dengan pedoman dan standard yang baru.
Semoga Puskesmas Baradatu dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan
Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk
hidup sehat
76

Bab Viii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Viii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Puskesmas rawat inap Baradatu merupakan salah satu dari 20 Puskesmas

Wilayah kerja puskesmas Baradatu terdiri dari 3 kelurahan dan 19 kampung.

1.4 Struktur Organisasi (lampiran

1.6 Tata Nilai CeTAR

3.3.2 Pelaksanaan – pengendalian

3.3.3 Pengawasan dan Pertanggungjawaban

3.3.4 Manajemen Kefarmasian

3.3.6 Sistem Informasi

KEPALA PUSKESMAS BARADATU

Dr. INDAH HARTATI

KETUA MANAJAMEN MUTU

DIAN MADAME D.S., SST

TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : EVELINE RIDA N, S.Kep KETUA : AHMAD FIRZAL, SKM

SEKRETARIS : DELVI A, Amd.Kep SEKRETARIS : ADEK YUNITA,Amd.Kep

ANGGOTA : MARINI, Amd.Keb ANGGOTA : DR. NISA UL HUSNNA

YUSI PRAMADANA, SST EVA SOLINA S.Kep

NORA DESTI Y, Amd.Keb MARSIDA

EKA WIDJI, SST YENI ELVITA, Amd.Keb

DIANY K, Amd.Keb DWI DOS B, Amd.Keb

NURHIDAYATI, Amd.Keb EVI FATMAWATI, SKM

RINI FIYA, SST INDRAWATI, Amd.Kep

SURYANTI ISTI KARINA, Amd.Keb

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

1. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

2. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

4. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

5. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

6. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

7. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

3. Cara Melaksanakan kegiatan

b. Monitoring Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial & Mutu UKM

c. Monitoring Pelaporan Insiden

d. Pendidikan & Pelatihan

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

c) Pengendalian Dokumen Eksternal

d) Tanggung Jawab dan Wewenang

a. Pedoman Mutu Penanggung Kepala Puskesmas Kepala

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

B. Fokus pada sasaran/pasien

1) Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Jumlah petugas yang melaksanakan komunikasi efektif X 100%

c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

Jumlah pasien yang dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat X

d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan X 100%

f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh X 100%

Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di kawasan

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Pokja III (UKP)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan

Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses,