1 JUMLAH KUNJUNGAN 1 1
2 Pasien Baru 2 2
3 Pasien Lama 3 3
4 Laki-laki 4 4
5 Perempuan 5 5
6 KUNJUNGAN IBU 6 6
7 Ibu Pasien Umum 7 7
8 Ibu Pasien PBI 8 8
9 Ibu Pasien Non PBI 9 9
10 KUNJUNGAN ANAK 10 10
11 Anak Pasien Umum JUMLAH JUMLAH
12 Anak Pasien PBI
13 Anak Pasien Non PBI 10 BESAR PENYAKIT ANAK 10 BESAR RUJUKAN PENYAKIT ANAK
14 RUJUKAN IBU
15 Ibu Rujukan Umum BULAN ……………………… 2021 BULAN ……………………… 2021
16 Ibu Rujukan PBI
10 Besar RUJUKAN
17 Ibu Rujukan Non PBI No 10 Besar Penyakit Jumlah No Jumlah
Penyakit
18 RUJUKAN ANAK 1 1
19 Anak Rujukan Umum 2 2
20 Anak Rujukan PBI 3 3
21 Anak Rujukan Non PBI 4 4
22 ANC Terpadu 5 5
23 MTBS 6 6
24 Kunjungan kasus KB 7 7
25 Kunjungan Lain-lain 8 8
9 9
10 10
JUMLAH JUMLAH
LAPORAN PENYAKIT IBU
UMUR
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
ANC Normal :
1 s.d 16 mgg
17 s.d 21 mgg
1
22 s.d 34 mgg
35 s.d 39 mgg
14 Amenorea
15 Dismenorhea
16 Menorargia
17 Metrorargia
18 Oligomenore
20 Post SC
21 Kista Rahim
22 Kista Ovarium
23 Kista Bartholin
24 Kanker Payudara
25 Fluor Albus
26 ISPA
27 Dyspepsia
28 Mastitis
29 KB Pil
30 KB IUD
31 KB Implant
32 KB Kondom
33
34
35
LAPORAN RUJUKAN PENYAKIT IBU
RUJUKAN
Umum PBI Non PBI Umum PBI Non PBI Umum PBI Non PBI
ANC Normal :
1 s.d 16 mgg
17 s.d 21 mgg
1
22 s.d 34 mgg
35 s.d 39 mgg
14 Amenorea
15 Dismenorhea
16 Menorargia
17 Metrorargia
18 Oligomenore
20 Post SC
21 Kista Rahim
22 Kista Ovarium
23 Kista Bartholin
24 Kanker Payudara
25 Fluor Albus
26 ISPA
27 Dyspepsia
28 Mastitis
29 KB Pil
30 KB IUD
31 KB Implant
32 KB Kondom
33
34
35
LAPORAN PENYAKIT ANAK
UMUR
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 12 -47 bl (1-2,11 TH) 48-60 bl (4-5 TH) JML
No PENYAKIT
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
64
65
66
67
68
69
70
LAPORAN RUJUKAN PENYAKIT ANAK
RUJUKAN
Umum PBI Non PBI Umum PBI Non PBI Umum PBI Non PBI JML
11 Asma bronkial
15 Caries
16 Kandidiasis Mulut
17 Keracunan makanan
21 Epilepsi
22 Anencephaly
23 Bells’ Palsy
24 Campak / Morbilli
25 Hidrocephalus
26 KDK
28 Impetigo
29 Scabies
30 Pioderma
31 Furunkel
32 Urtikaria
33 Parotitis
35 Serumen prop
37 Vomitus
38 Herpes zooster
39 Atresia Ani
40 Apendisitis Akut
41 Filariasis
42 Leptospirosis
43 Malaria
44 Limfadenitis
45 Peritonitis
46 Leukemia
47 Thalasemia
48 Rabies
49 Fraktur terbuka
50 Fraktur tertutup
51 Hipertropi prostat
52 Hypospadia
54 Fimosis
56 Tinea corporis
57 Tinea cruris
58 Tinea manuum
59 Tinea pedis
60 Tinea unguium
61 Gigitan Serangga
63
64
65
66
67