DRAFT INSTRUMEN PENDAMPINGAN KAB/KOTA LOKUS KEMATIAN TERTINGGI

(PUSKESMAS)

1. PUSKESMAS
- Jenis PKM (coret yang tidak perlu)
o Poned
o Non PONED
- Jumlah bumil :…
- Cakupan ANC
o K1 murni :…
o K1 USG + dengan dokter :…
o K4 :…
o K5 USG + dengan dokter :…
o K6 :…
- KF lengkap :…
- KN lengkap :…
- Jumlah persalinan
o Persalinan normal :…
o Persalinan normal dibantu (vakum) :…
o Persalinan dengan emergency dasar (untuk PKM PONED) :…
 Rata-rata lama perawatan: …. Hari (min 2 hari)
- Jumlah BBL :…
- Jumlah BBL yang di SHK :…
- Cakupan SHK :… %
- Jumlah Kematian
o Kematian ibu
 Penyebab kematian
 Perdarahan :… kasus
 PE/Eklamsi :… kasus
 Infeksi :… kasus
 Lainnya…
o Kematian BBL
 Penyebab kematian
 BBLR :… kasus
 Asfiksia :… kasus
 Infeksi :… kasus
 Lainnya…

- Kasus komplikasi ibu hamil dan persalinan

No Kasus Jumlah Tatalaksana Dirujuk Meninggal

Kasus
1 Anemia
2 Perdarahan
3 KEK
4 PE/Eklamsi
5 Infeksi
6 Jantung
 7 HIV
8 Sifilis
9 Hepatitis
10 DM
11 Obese
12 Lainnya….

- Kasus rujukan neonatal

No Kasus Jumlah Tatalaksana Jumlah Jumlah

Kasus Dirujuk meninggal
1 BBLR
2 Asfiksia
3 Kelainan Kongenital
4 Infeksi
5 Lainnya

1. Alat Kesehatan:

No. Apakah terdapat peralatan dibawah ini: Ada Tida Ket: missal ada tapi
k rusak/ tdk berfungsi
1 Baby suction
2 Infant t-piece + PEEP
3 Infant t-piece system
4 Laringoskop neonates
5 Infant radiant warmer
6 Resusitator manual dan sungkup
7 Pulse oximeter neonates
8 Tensimeter digital
9 Manset tensimeter ukuran besar
10 Doppler
11 Tempat tidur persalinan
12 Stand lamp
13 Stetoskop
14 Timbangan dewasa
15 Timbangan bayi
16 Alat vakum ekstraksi
17 USG
18 AKDR set

2. Ketersediaan Obat

No. Apakah tersedia obat-obatan dibawah ini? Ada Tidak

A Obat Program Ibu
1 Kalsium Glukonas 100mg/ml
2 MgSo4 40%
 3 MgSo4 20%
4 Methyl Ergometrin inj 0.2 mg/ml
5 Metronidazole 5mg/ml
6 Oksitosin inj 10 iu/ml
B Obat Program Anak
1 Ampisilin inj 1000mg
2 Diazepam inj 5mg/ml
3 Phenobarbital inj 50mg/ml
4 Vitamin K1 inj 2mg/ml
5 Gentamicin inj 40mg/ml
6 Lefothyroxine Sodium 50 mcg
7 Salep mata oksitetrasiklin 1%
C Obat Program Gizi
1 Tablet tambah darah
2 Vit A
3 PMT ibu hamil
- Pabrikan
- Lokal
4 Lydocain 1%
5 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0.1%, dexamethasone inj 0.5
mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/vial
6 Vaksin Hb O
7 Aquabides
8 Larutan NaCl

3. BMHP

No. Apakah terdapat BMHP: Ada Tidak

1 Kertas saring
2 Lancet pediatrik
3 Kertas lakmus
4 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual
plasenta
5 Strip Hb
6 Reagen hematologi analyzer
7 Reagen triple E
8 Strip protein urin
Apakah ada kendala penyediaan BMHP?
4. Pemeriksaan lab

No. Apakah terdapat pemeriksaan: Ada Tidak

1 Pemeriksaan Hb
- SAHLI
- Hb Meter
- Hematologi analyzer
2 Tes golongan darah
3 Tes protein urine
4 Tes gula darah
5 Tes triple E
- HIV
- Sifilis
- Hepatitis B
Apakah ada kendala dalam pemeriksaan lab?

5. SDM
a. Ketersediaan SDM Kesehatan
a. Dokter/dokter layanan primer
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan, 
e. Tenaga kesehatan masyarakat
f. Tenaga kesehatan lingkungan
g. Ahli teknologi laboratorium medik
h. Tenaga gizi
i. Tenaga kefarmasian
b. Pelatihan
- Dokter terlatih gadar matneo
- Dokter terlatih PONED
- Dokter terlatih BL dokter
- Dokter terlatih orientasi/workshop USG
- Dokter terlatih MTBS
- Dokter terlatih CTU
- Bidan terlatih gadar matneo
- Bidan terlatih BL bidan
- Bidan terlatih MTBS
- Bidan terlatih CTU
- Perawat terlatih gadar matneo
- Perawat terlatih MTBS
- Tenaga kesehatan terlatih PMBA
 - Tenaga kesehatan terlatih konseling menyusui
- Tenaga kesehatan

6. Layanan
a. Kelas Ibu
- Dilaksanakan berapa kali
- Berapa kelas
b. Layanan ANC
- Pemanfaatan buku KIA
- Layanan ANC apakah sudah 10 T + USG?
1) Timbang BB dan Ukur TB
2) Ukur LILA
3) Tekanan darah
4) Periksa tinggi fundus uteri
5) Periksa letak dan denyut jantung janin
6) Status dan imunisasi tetanus
7) Pemberian TTD
8) Pemeriksaan lab
9) Tatalaksana kasus
10) Konseling
11) USG
c. Persalinan
- Apakah menerapkan IMD?
d. Nifas
- Layanan KBPP
- Konseling KB
e. Skrining BBL
- Apakah ada layanan PJB?
- Adakah kendala layanan PJB?
- Apakah ada layanan SHK?
- Adakah Kendala layanan SHK?
- Tindak lanjut hasil skrining:
1) Pelacakan kasus
2) Pemantauan pengobatan
f. Jejaring rujukan ANC
- Apakah sudah ada jejaring rujukan ANC? (dengan PMB, lab, praktik mandiri)
- Ibu hamil yang periksa selain di PKM bagaimana
o Akses pemeriksaan lab?
 Periksa Hb
 Tes golongan darah
 Tes protein urin
 Tes gula darah
 Tes Triple E
o jika bumil KEK, bagaimana mekanisme mendapat PMT?
o bagaimana cara mendapat layanan USG?
- Bagaimana jejaring dengan Rumah Sakit?
 - Jika ada bumil tidak punya dokumen kependudukan (KTP/KK), bagaimana
mekanisme pelayanannya?
- Jika ada sasaran bumil yang dating dari luar wilayah, bagaimana mekanisme
pelayanan dan rujukannya?
- Jika ada bumil tidak punya JKN, bagaimana pembiayaannya?

7. Pencatatan dan pelaporan

- Apakah melaporkan setiap kematian ibu dan neonatal melalui MPDN?
- Apakah melakukan pencatatan dan pelaporan KIA melalui:
o Manual ke dinas kesehatan
o Ekohort (termasuk captor SHK)
o EPPGBM

8. Ketersediaan SOP

No. Apakah terdapat SOP dibawah ini Ada Tidak Ada

1 Persalinan normal
2 Persalinan normal dengan bantuan (vakum)
3 Persalinan dengan emergency dasar (untuk PKM PONED)
4 Tatalaksana PE/Eklampsi
5 Tatalaksana perdarahan
6 Tatalaksana infeksi
7 Tatalaksana pelayanan neonatal esensial
8 Khusus bayi premature / BBLR
9 Resusitasi neonatal, stabilisasi dan transportasi
10 Pelayanan nifas
11 Pra Rujukan Kasus
12 IMD
13 Asuhan Pasca Keguguran
14 KBPP
15 SHK

9. Manajemen program KIA

No. Apakah terdapat : Ada Tidak

1 Buku pedoman pelayanan ANC, nifas, neonatal, bayi,
anak, pelayanan KB dan Buku KIA
2 Ada algoritma MTBM yang ditempel di dinding atau meja
periksa
3 Apakah memiliki program p4k dan berjalan dengan baik?
Jika tidak, apa kendalanya?
List undangan (transport 25 orang):

- Puskesmas yang di monev : 2 orang

- IDI : 1 orang
- POGI/SpOG : 1 orang
- IDAI/SpA : 1 orang
- IBI/Bidan : 1 orang
- RS rujukan : 4 orang
- Puskesmas selain yg di monev : @1 orang x 10 PKM
- Lintas sektor : 5 orang (bapedda, kemenag, bkkbn, pemda)