HIV PADA

HIV DALAM
KEHAMILAN
KEHAMILAN
Pembimbing:

dr. Tgk. Puspa Dewi, Sp. OG

Muhammad Rizki Ramadana

Uswatul Khaira

Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh/ FK UNSYIAH
 BAB I
LAPORAN KASUS
Identitas pasien…
• Nama : Ny. NO
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 25 Tahun
• Tempat/ Tanggal Lahir : 30 November 1989
• Alamat : Sinabang, Kabupaten Simeulue, Aceh.
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Perkawinan : Menikah
• No. CM : 1-00-80-51
• Tanggal masuk dirawat : 13 Oktober 2014
• Pendidikan : Strata 1
Anamnesis..

• Keluhan utama: Keluar cairan berwarna kuning dari vagina.

• RPS: Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari vagina. Cairan
keluar bewarna kekuningan seperti santan dan merembes hingga ke
kaki disetiap pagi hari. Pasien mengaku hamil 8 bulan dengan G1P0A0,
HPHT: 24 Februari 2014, TTP: 29 November 2014. 32-33 minggu.
Pasien ANC teratur selama ini dengan dokter spesialis Obgyn
sebanyak 7 kali. Pemeriksaan USG (+), gerakan janin dirasakan (+),
mulas (-), perdarahan (-), lendir berdarah (-), keluar cairan kuning
seperti santan (+), nyeri perut bagian bawah (+), nyeri kepala hingga
ke leher (+), keputihan (+), berwarna putih kekuningan, bau (+) dan
gatal (+).
 Anamnesis..

– Riwayat Haid: 13 tahun, 5 – 7 hari, teratur, GP 3-4x/hari, nyeri haid (Negatif).

– Riwayat Perkawinan: 1 kali, usia 25 tahun, 8 bulan yang lalu.
– Riwayat Obstetri: G1P0A0 (Hamil saat ini).
– Riwayat KB Tidak ada
– Riwayat Antenatal Care: Di dokter Sp.OG, pemeriksaan USG (+) dan janin dikatakan
dalam keadaan baik.
– Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit Jantung (-), DM (-), asma (-), hipertensi (-), TB
Paru (+) sejak tahun 2013, HIV (+) sejak Maret 2014
– Riwayat Penggunaan Obat: OAT sebelumnya akan tetapi saat memasuki bulan ke 5
pasien tidak mengkonsumsinya lagi. Saat ini pasien juga mengkonsumsi obat ARV
sejak April 2014.
– Riwayat Operasi: Belum pernah operasi.
– Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien menderita Diabetes Melitus (+)
Pemeriksaan obstetrik…

Status Praesens
• Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis
• Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Berat Badan : 65 kg
• Tinggi Badan : 152 cm
• BMI : 28
 Status internus…
Pemeriksaan Hasil
Kulit Pucat Negatif, sianosis Negatif, ikterik Negatif, turgor cukup
Kepala Normocephali
Rambut Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata Konjungtiva anemis (Negatif/Negatif), sklera ikterik (Negatif/Negatif), pupil isokor
diameter 2 mm, reflex cahaya (Positif/Positif)
Mulut Sianosis (Negatif), pucat (Negatif), karies dentis (Negatif) gigi geligi lengkap
Leher Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, massa (Negatif)
Paru Vesikuler (Positif/Positif), ronkhi (Negatif/Negatif), wheezing (Negatif/ Negatif)

Jantung BJ I > BJ II di mitral, murmur (Negatif), gallop (Negatif)

Abdomen Soepel, H/L/R tidak teraba, timpani, bising usus 4x/menit
Sistem urogenital Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Edema (Negatif), sianosis (Negatif), pucat (Negatif), kekuatan otot (5/5)
Status obstetric…
• L1 : TFU 27 cm.
• L2 : punggung bayi berada di sebelah kanan, DJJ: 130
dpm, HIS negatif.
• L3 : kepala
• L4 : belum masuk PAP 5/5.

Genetalia dan anus:

• I : V/U tenang.
• VT : tidak dilakukan.
• Io : Porsio licin, ostium tertutup, Fluor albus (Positif),
Warnanya putih kekuningan, Cairan OUE (Negatif),
valsava tes (Negatif), lakmus tes (Negatif)
USG…
 CTG :
 Frek. dasar : 145
 Varlakulitas : 5,25
 Akselerasi : 2x/10’’
 Deselerasi : negatif
 HIS : negative
 Gerak janin : aktif (+)

• Hasil USG :
 BPD : 76
 AC : 270
 TBJ : 1600 gr
 FC : 61
 ICA : 9,8
 Plasenta : fundus
 Kesan : hamil 31-32 minggu.
Foto thorax…
Laboratorium…

Tanggal Hb (g/dL) Ht (%) Eritrosit Leukosit Trombosit Limfosit

14/10/2014 10,2 30 8,6 9,3 277 15

15/10/2014 10,2 28 7,5 9,3 254 -

16/10/2014 9,9 30 9,5 10,3 277 -

Diagnosa sementara…

• G1 hamil 33 minggu, Janin Presentasi Kepala

Tunggal Hidup, HIV on ARV + TB Paru on OAT.
 Tatalaksana..
• Rencana Diagnostik • Rencana Edukasi
– Observasi tanda vital, his, DJJ – Menjelaskan pada keluarga
– Vagina washing tentang rencana yang akan di
– USG & CTG. lakukan dan efek yang akan
– Cek darah rutin. terjadi kepada janin.
– Konsul Paru – Motivasi untuk tetap
semangat.
• Rencana Terapi
– IVFD RL 20 gtt
– OAT (fase lanjutan 8 bulan)
– Fluimucil sirup
 Analisis kasus…

• Pasien saat ini didiagnosa dengan HIV/AIDS yang diketahui sejak Maret
2014. Pasien telah melakukan pemeriksaan Rapid test dan ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) dengan hasil positif HIV/AIDS.
Pada pemeriksaan laboratorium di RSUDZA Banda Aceh tanggal 14
Oktober 2014 menunjukkkan Hb 10,2 gr/dl dengan hematokrit 30 %,
leukosit 9.300/uL, trombosit 277.000/uL. Pasien diobservasi tanda-
tanda vital, DJJ, kontraksi dan di lakukan vagina washing. Kemudian
pasien direncanakan untuk konsul ke bagian Pulmonologi, karena
pasien tidak mengkonsumsi obat TB lagi sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
dilakukan terapi konservatif dengan pemberian Nifedipine 4x10 mg,
ceftriaxone 1x2 gr intra vena, dexamethasone 2x6 mg intra vena selama
2 hari, OAT lanjutan sampai dengan 9 bulan dan Fluimucil syrup.
 Analisis kasus…

• Pada tanggal 14 Oktober 2014, pasien di rawat ruangan untuk observasi tanda-
tanda vital, DJJ, kontraksi, serta pemberian dexamethasone untuk pematangan
paru. Setelah pemberian dexamethasone selesai pasien pulang dan
direncanakan untuk dilakukan terminasi secara perabdominan (SC elektif)
untuk mengurangi transmisi selama persalinan terhadap bayi.
• Tanggal 12 November 2014, pasien kembali ke RSUDZA untuk dilakukan
terminasi secara perabdominam (SC elektif) pada usia kehamilan 36-37 minggu.
Lahir bayi perempuan, BB 2500 gram, PB 49 cm, AS 9/10, BS~37 minggu dan
dirawat di NICU level 1 dengan diagnosa neonatus cukup bulan-sesuai masa
kehamilan + ibu dengan HIV.
• Pasien dirawat di ruang rawat kebidanan Seurunee 3, dengan terapi post
operasi FC 1x24 jam, ceftriaxone 2 gr/24 jam, ranitidine 1 amp/ 12 jam,
kaltropen supp 1/8 jam dan dilanjutkan observasi tanda-tanda vital,
perdarahan, kontraksi.
 Diskusi kasus…

• Pada poli VCT, pasien di lakukan pemeriksaan Rapid Test dan ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) dan hasilnya positif
HIV/AIDS. Berdasarkan dari hasil anamnesis, pasien mengaku
sering berganti-ganti pasangan sejak sekolah menengah atas. Hal
ini merupakan salah satu cara dimana seseorang dapat terinfeksi
oleh HIV, yaitu melalui hubungan seksual. HIV terdapat dalam air
mani dan sekret vagina yang akan ditularkan virus ke sel. Hubungan
seks penetratif (penis masuk dalam vagina/anus) tanpa
menggunakan proteksi dengan partner yang terinfeksi, sehingga
memungkinkan tercampurnya cairan sperma dengan cairan vagina
(untuk hubungan seks lewat vagina) atau tercampurnya cairan
sperma dengan darah, yang mungkin terjadi dalam hubungan seks
lewat anus.
 Diskusi kasus…

• Pasien sebelumnya didiagnosis dengan tuberculosis pneumonia sejak tahun 2013.

Pasien mendapatkan terapi OAT selama 6 bulan yaitu 2HRZE/4H3R3. Selain itu
pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang drastis. Pasien
mengatakan bahwa penurunan berat badan dialami sejak 2 tahun yang lalu.
Selain itu pasien juga mengeluhkan keputihan yang berbau dan gatal. Hal ini
merupakan salah satu infeksi oportunistik yang sering di alami oleh penderita HIV.

• Usia kehamilan pasien adalah 32-33 minggu, maka penanganan pada pasien
dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu adalah konservatif artinya
kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi
medikamentosa yaitu pematangan paru, antibiotik dan tokolitik. Setelah dirawat
di ruangan pasien di pulangkan untuk dilakukan tindakan terminasi secara
pervaginam (SC elektif) saat usia kehamilan ibu sudah aterm. Rencana tindakan
terminasi secara pervaginam dilakukan untuk mengurangi transmisi secara
vertikal (perinatal).
 BAB II
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
 Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang
mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia.
UNAIDS, memperkirakan jumlah ODHA di seluruh dunia
pada Desember 2004 adalah 35,9-44,3 juta orang.

 40 juta orang dewasa berusia 15 – 45 tahun yang hidup

dengan infeksi HIV. 2003 diperkirakan 700.000 bayi baru lahir
terinfeksi HIV.1 95% pasien terinfeksi HIV tinggal di negara
berkembang, 12% pasien terinfeksi HIV adalah wanita dan 85%
usia reproduktif.
 PENDAHULUAN
di Negara Afrika, HIV/AIDS pada anak masih
menempati persentase yang tinggi, yaitu rata-rata 47%
dari total keseluruhan anak hidup dengan HIV, dimana
> 90% yang terinfeksi melalui penularan vertikal dari
ibu ke bayi selama kehamilan, persalinan atau
menyusui.

Tanpa pengobatan, sekitar 25% -50% dari ibu HIV-

positif akan menularkan virus ke bayi mereka selama
kehamilan, bersalin, atau menyusui.
 PENDAHULUAN

Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dikurangi

sampai kurang dari 5% melalui kombinasi langkah-
langkah pencegahan penularan dari ibu ke anak /
PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission),
termasuk terapi ARV (antiretroviral) untuk ibu hamil dan
anak yang baru lahir.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah
suatu penyakit retrovirus epidemik, menular yang
disebabkan oleh infeksi Human Immunodeficiency
Virus, yang pada kasus berat bermanifestasi sebagai
depresi berat imunitas selular.
 EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2011, diperkirakan 330.000 infeksi baru HIV pediatrik secara global. Skrining HIV
universal untuk ibu hamil dapat meningkatkan pencegahan penularan (PMTCT) dari ibu ke
anak.
 EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2011, 57% wanita hamil dengan HIV di negara berpenghasilan rendah dan menengah
menerima obat antiretroviral yang efektif untuk mencegah penularan HIV kepada anak mereka
EPIDEMIOLOGI
• Papua (Provinsi
Papua dan Papua
Barat), Jakarta dan
Bali menduduki tempat
teratas untuk tingkat
kasus HIV baru/
100.000 penduduk
• Jakarta memiliki
jumlah kasus baru
tertinggi (4.012 pada
tahun 2011)
 PENULARAN HIV

1. SEKSUAL 2. PARENTERAL 3. PERINATAL

Hubungan seksual yg Melalui darah/cairan Transmisi vertikal dari
tidak aman, tubuh/semen/ organ ibu yang terinfeksi
Heteroseksual/Homos donor yang HIV ke Janin
eksual ditransplantasi
PENULARAN HIV PADA KEHAMILAN

Pasca
intrauterin intrapartum
persalinan

 Faktor virus : makin tinggi titer virus , makin infeksius.

 Faktor Host (ibu hamil) : sistim kekebalan tubuh, nutrisi, anemia.
 Faktor Obstetrik : lama dan cara persalinan.
 Faktor bayi : Menyusui
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TRANSMISI HIV
1. FAKTOR VIRUS

Penularan meningkat dengan meningkatnya viral load yaitu 12% pada mereka
yang mempunyai jumlah viral load < 1000 RNA/ ml dibandingkan dengan 29% pada
mereka dengan yang mempunyai jumlah viral load >10.000 RNA/ml.

2. FAKTOR IBU

Penurunan status kekebalan ibu, tercermin dari jumlah CD4. Peningkatan risiko
penularan dari ibu ke anak jika CD4 ibu jumlahnya < 700/mm3. Transmisi
meningkat hampir linear dengan penurunan jumlah CD4.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TRANSMISI HIV

3. FAKTOR OBSTETRIK

Kontak kulit secara langsung, yaitu kontak antara selaput lendir bayi dan ibu
melalui sekresi cairan serviko-vaginal . HIV-1 dalam cairan sekresi serviko-
vaginal akan meningkat 4 kali lipat selama kehamilan. Persalinan melalui
operasi sesaria elektif dapat menyebabkan tingkat transmisi < dari 1%.

4. FAKTOR BAYI

> 30% infeksi HIV perinatal akan terjadi melalui ASI. Selama menyusui, risiko
penularan yang diperkirakan sekitar 30%. Risiko penularan melalui ASI juga
tergantung pada faktor-faktor lain, seperti stadium penyakit ibu, abses payudara,
mastitis, puting yang retak .
PATOFISIOLOGI
Virus HIV menempel pada
permukaan sel inang.
enzim reverse transcriptase

RNA HIV memasuki sel inang,

terbentuklah DNA pro virus.

DNA provirus memasuki inti sel dan

akan berikatan dgn DNA sel

Sel inang m= RNA HIV dan protein

HIV

RNA virus baru dan protein pindah ke

permukaan sel yang baru dan masih
imatur

terbentuklah virus HIV baru.

(Virus matang oleh enzim protease
HIV)
 TAHAPAN INFEKSI
Gejala ARS, ditandai dengan
demam, limfadenopati,
faringitis, ruam kulit, Infeksi
mialgia/arthralgia, dan gejala Orang bisa menularkan
lainnya 3-6 bulan tetapi hasil tes negatif
dalam masa jendela ini

Masa laten
Masa laten bisa
berkisar antara 4
bulan sampai lebih
dari 10 tahun
infeksi HIV tanpa gejala

AIDS
 DIAGNOSTIK
• Enzyme-Linked Immunosorbent Assay/Enzyme
Immunoassay (ELISA/EIA)
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Western Blot Confirmatory test
KRITERIA DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DGN HIV/AIDS

• KONSELING
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANTEPARTUM • ART

• UNIVERSAL PRECAUTION
INTRAPARTUM

• Mencegah pemberian ASI (perdebatan di negara berkembang)

PASCA
PERSALINAN
TERAPI ANTIRETROVIRAL

Tujuan :
Menurunkan jumlah virus
sehingga memperkecil kemungkinan
terjadinya penularan perinatal.
PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013
PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013

Semua wanita hamil dan menyusui dengan HIV harus memulai triple
ART, yang harus dipertahankan selama risiko penularan dari ibu ke anak.
(PMTCT)

TDF+3TC(atau FTC)+EFV
Triple ART
PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013
PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013
GOLONGAN OBAT ANTIRETROVIRAL (ART)
NRTI NNRTI
3TC (lamivudine) Delavirdine (DLV)
Abacavir (ABC) Efavirenz (EFV)
AZT (ZDV, zidovudine) Etravirine (ETV)
d4T (stavudine) Nevirapine (NVP)
ddI (didanosine) Rilpivirine (RPV
Emtricitabine (FTC)
Tenofovir (TDF, analog nukleotida)
Protease Inhibitor(PI) Fusion Inhibitor
Atazanavir (ATV) Enfuvirtide (T-20)
Darunavir (DRV) Maraviroc (MVC)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013
ALGORITMA PENATALAKSANAAN HIV/AIDS 2013
ALGORITMA PENATALAKSANAAN HIV/AIDS PADA IBU HAMIL &
MENYUSUI BERDASARKAN WHO 2013

Wanita Hamil + Menyusui + HIV

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

HIV Exposed Infants

MAKANAN
MENYUSUI
PENGGANTI
NVP harian
NVP selama 4-6
selama 6
minggu atau 2
minggu
kali sehari AZT
ALGORITMA PENATALAKSANAAN HIV/AIDS PADA IBU HAMIL &
MENYUSUI BERDASARKAN WHO 2013
Wanita Hamil & Menyusui + HIV

TDF+3TC(atau FTC)+EFV

WHO stadium klinis 3 atau 4 atau

CD4 ≤ 500 sel/mm3

HIV Exposed Infants

MAKANAN
MENYUSUI
PENGGANTI
NVP harian
NVP selama 4-6
selama 6
minggu atau 2
minggu
kali sehari AZT
 Dosis
Rekomendasi
pemberian
obat ARV
Tatalaksana…

• Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI'),

mentargetkan pencegahan protein reverse transcriptase HIV dalam
mencegah perpindahan dari viral RNA menjadi viral DNA (contohnya
AZT, ddl, ddC & 3TC).
• Non–nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI's)
memperlambat reproduksi dari HIV dengan bercampur dengan reverse
transcriptase, suatu enzim viral yang penting. Enzim tersebut sangat
esensial untuk HIV dalam memasukan materi turunan kedalam sel–sel.
Obat obatan NNRTI termasuk: Nevirapine, delavirdine (Rescripta),
efavirenza (Sustiva).
• Protease Inhibitors (PI) mengtargetkan protein protease HIV dan
menahannya sehingga suatu virus baru tidak dapat berkumpul pada sel
tuan rumah dan dilepaskan.
Tatalaksana…

• Ziduvidine (AZT)
– Dapat diberikan sebagai suatu rangkaian panjang dari
14–28 minggu selama masa kehamilan. Beberapa studi
telah menyelidiki pengunaan dari Ziduvidine (AZT)
dalam kombinasi dengan Lamivudine (3TC).
• Nevirapine.
– Diberikan dalam dosis tunggal kepada ibu dalam masa
persalinan dan satu dosis tunggal kepada bayi pada
sekitar 2–3 hari.
– Nevirapine hanya digunakan pada ibu dengan membawa
satu tablet kerumah ketika masa persalinan tiba,
sementara bayi tersebut harus diberikan satu dosis
dalam 3 hari.
Manajemen intrapartum…

• Pembersihan jalan lahir dengan agen pembunuh virus. Pendekatan ini menarik karena
lebih murah, risiko rendah, dan mudah dilakukan. Chlorhexidine telah terbukti digunakan
melawan penyakit infeksius lainnya seperti grup β streptokokus dan secara in vitro
mempunyai aktifitas melawan HIV.12

• Intervensi obstetrik
• Seksio Sesaria.
• HIV perinatal muncul selama atau dekat pada periode intrapartum. Beberapa analisa
menunjukkan peningkatan yang kuat pada kejadian transmisi setelah ketuban pecah lebih
dari empat jam.
• Beberapa penelitian menyatakan bahwa wanita yang secara optimal diobati dengan
antiretrovirus, seksio sesaria dapat memiliki efek yang penting dalam mengurangi
kejadian transmisi HIV dari ibu ke anak, juga mengindikasikan bahwa dibandingkan cara
persalinan lainnya seksio sesaria yang dilakukan sebelum persalinan dan sebelum pecah
ketuban (seksio sesaria elektif) secara bermakna mengurangi kejadian transmisi HIV
perinatal.
Manajemen postpartum

• Banyak faktor yang mempengaruhi transmisi virus melalui

menyusui.
• Virus HIV bisa menyusup lewat ASI kemudian menular ke bayi
35%.
• Imaturitas traktus gastrointestinal bayi baru lahir dapat
memungkinkan penetrasi mukosa intestinal oleh virus.
• Tapi transmisi juga dapat muncul pada bayi yang memulai
susu ibu jauh sesudah periode perinatal.
Rekomendasi Terapi ARV pada Ibu Hamil HIV
Positif dan ARV Profilaksis pada Bayi
Terapi Profilaksis ARV Pada Neonatus.
 Monitoring Perkembangan dari HIV ke AIDS

Pengujian dalam memonitor perkembangan

HIV/AIDS:
1.Pengujian CD4 untuk mengukur jumlah dari
CD4 atau sel T–helper didalam darah.
2.Pengujian viral load adalah mengukur jumlah
virus HIV didalam darah dalam setiap ml darah.
Semakin tinggi viral load maka semakin cepat
pula perkembangannya ke AIDS.
TEURIMOENG GEUNASEH