JURNAL READING

“MANAGEMENT OF CHRONIC HEPATITIS B DURING PREGNANCY ”

Pembimbing :
dr. David Randel Christanto, Sp.OG (K)-KFM. M.Kes

Dipresentasikan oleh :
Lina Ria Ukago
0100840036

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD DOK II

UNIVERSITAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAYAPURA
2020
 Hepatitis B kronis sudah umum secara global dan merupakan penyebab
utama sirosis dan karsinoma hepatoseluler.

Meskipun imunoprofilaksis melawan hepatitis B pada kehamilan,

Abst penularan perinatal masih terjadi pada setidaknya 10% anak yang
lahir dari ibu dengan tingkat viremia tinggi.
rak
Dalam ulasan ini, merangkum pilihan pengobatan saat ini untuk hepatitis
B kronis selama kehamilan dan strategi berbasis bukti untuk mencegah
penularan vertikal virus hepatitis B (HBV).
Pengantar
Infeksi virus hepatitis B
(HBV) adalah masalah
kesehatan masyarakat
yang signifikan di
seluruh dunia dan
penyebab utama
penyakit hati kronis,
sirosis dan karsinoma
hepatoseluler.
 Diperkirakan 257 juta orang di
seluruh dunia menderita hepatitis
B kronis (CHB), dengan
prevalensi tertinggi di Wilayah
Pasifik Barat dan Afrika [ 1 , 2 ].
Prevalensi CHB di antara
semua orang yang lahir di
luar negeri adalah 3,7% dan
orang Amerika Asia (7,9%)
dan Afrika Amerika (11,8%)
[ 3 ].
Di antara wanita hamil
di Cina dan Thailand,
tingkat prevalensi HBV
masing-masing adalah
7,6 % dan 6,2% [ 5,6 ].

Menurut statistik di AS,

ada sekitar 23.000
wanita hamil dengan
CHB setiap tahun
HBV dapat ditularkan
melalui pajanan perinatal,
perkutan dan seksual [ 4 ].

Jurnal: membahas
pengobatan CHB saat ini
dengan penekanan pada
penatalaksanaan CHB
selama kehamilan.
Rekomendasi pengobatan saat ini untuk CHB

Pedoman American Association for the Study of

Liver Disease (AASLD) merekomendasikan
terapi untuk pasien dalam fase imun-aktif
berdasarkan tingkat serial HBV dan alanine
aminotransferase (ALT) [ 8 ].

Panduan yang diperbarui mendefinisikan ALT normal

sebagai [ 9 ]. :
• 35 U/L untuk pria dan
• 25 U/ L untuk wanita

• Pengobatan dianjurkan bagi mereka yang mengalami

peningkatan ALT terus-menerus lebih dari dua kali
batas atas DNA HBV normal ditambah peningkatan.
 Peningkatan DNA HBV
didefinisikan sebagai >20000
IU / mL untuk HBeAg-positif
imun-aktif dan > 2000 IU/ml
untuk pasien imun-aktif HBeAg-
negatif.
Terapi juga dianjurkan untuk
orang dengan Sirosis jika HBV
DNA >2000 IU/mL, berapa pun
tingkat ALT-nya.
Gambaran singkat tentang pengobatan untuk hepatitis B ditunjukkan di Gambar 1
 Lamivudine

interferon-
alfa standar,
entecavir ■ Tenofofir Alafenamide (TAF ) adalah
prodrug tenofovir baru yang pertama kali
disetujui oleh FDA pada November 2016.
Saat ini, ada 8 agen ■ Interferon-alpha memiliki sifat antivirus
terapeutik yang dan imunomodulator [ 11 ].
disetujui oleh Food
interferon- and Drug tenofovir ■ Interferon-Alfa Pegilasi memiliki waktu
alafenamide
alfa pegilasi Administration (TAF) paruh yang lebih lama dan jadwal
(FDA) untuk pemberian dosis sekali seminggu yang
CHB : lebih nyaman.
[ 10 ]
■ Namun, penggunaan interferon dalam
pengobatan CHB terbatas karena profil
tenofovir efek samping yang signifikan dan rute
disoproxil
Adefovir
fumarate pemberian subkutan. Potensi efek
(TDF) samping termasuk, namun tidak terbatas
pada, gejala seperti flu, gangguan
Telbivudine kejiwaan, sitopenia, penurunan berat
 Interferon alfa standar,
 interferon alfa pegilasi
badan dan gangguan autoimun [ 8 ].
 enam analog nukleosida oral
 Menurut pedoman
pengobatan Association for
the Study of Liver Disease
(AASLD) untuk CHB
Ketersediaan analog
nukleosida oral menandai Entecavir dan Tenofovir
era baru terapi CHB. direkomendasikan sebagai
terapi oral lini pertama karena
kemanjuran dan profil
resistansi terkait obat yang
sangat baik.
[8]
Penting untuk dicatat
bahwa Lamivudine dan
Entecavir memiliki
potensi resistensi silang
[ 12 ].
• Sebaliknya,
Ada laporan bahwa Tenofovir
dan Entecavir, dengan Lamivudine,
penekanan virus jangka Adefovir dan
panjang, menyebabkan regresi Telbivudine,
fibrosis hati dan menurunkan memiliki
risiko karsinoma hepatoseluler. penggunaan klinis
yang terbatas karena
[ 8,10 ,12 ]
perkembangan
resistansi obat
dengan penggunaan
jangka panjang.
TDF atau TAF, adalah pilihan
pengobatan yang dipakai untuk
pasien yang berpengalaman
dengan lamivudine.
 Perbandingan antara TDF dan TAF

analog nukleotida oral dengan

ketersediaan hayati terbatas yang
menghambat transkripsi balik pada adalah obat prodrug
fosfonamid tenofovir
HBV yang lebih stabil dalam
plasma dibandingkan
TDF

pertama kali disetujui untuk

pengobatan CHB sebagai monoterapi
pada 2008

cepat diubah menjadi tenofovir secara

sistemik setelah absorpsi usus, dan TAF memiliki tingkat
Tenofovir Disoproxil Fumarate tenofovir yang bersirkulasi tenofovir yang Tenovofir
Metabolisme TAF yang
berbeda menawarkan
(TDF) menunjukkan hubungan keterpaparan- bersirkulasi sekitar 90%
Alafenamide profil keamanan yang
respons untuk aktivitas antivirus lebih rendah
lebih baik dibandingkan
dibandingkan TDF pada (TAF) dengan TDF.
[ 13 , 14 ]. dosis terapeutik aktif.

TDF telah menunjukkan aktivitas

antivirus yang kuat pada pasien
dengan infeksi HBV kronis tanpa
resistansi dengan penggunaan jangka
panjang. Sebaliknya, TAF
memberikan tingkat
intraseluler yang lebih
tinggi dari metabolit
aktif terfosforilasi
tenofovir-difosfat ke
Toksisitas ginjal dan penurunan kepadatan hepatosit yang terinfeksi
tulang mineral dicatat pada pasien yang HBV [ 13 - 16 ].
rentan.
TAF diformulasikan Pasien yang diobati Dengan mengurangi
untuk mengirimkan dengan TAF tercatat paparan sistemik, pasien
metabolit aktif langsung memiliki tingkat yang diobati dengan
ke sel hati secara lebih normalisasi ALT yang TAF juga memiliki efek
efektif dengan dosis lebih tinggi sebagaimana toksik tulang dan ginjal
yang lebih rendah didefinisikan oleh 30 yang lebih rendah.
dibandingkan dengan U/L untuk pria dan 19
TDF. U/L untuk wanita.
• Pengamatan yang lebih lama diperlukan untuk • Saat ini, tidak ada cukup data untuk
mengkonfirmasi hasil pengobatan yang merekomendasikan TAF untuk pasien
menggembirakan ini dengan TAF. dengan gangguan hati dekompensasi.
 Penatalaksanaan hepatitis B selama kehamilan

Untuk pasien hamil Chang dkk. [ 19 ]

tanpa infeksi HBV Flare ALT
mengevaluasi secara Flare yang buruk
kronis aktif atau lanjut, didefinisikan
terapi antivirus dapat
retrospektif DNA HBV didefinisikan Dengan definisi ini,
dan perubahan ALT sebagai lima kali
ditunda sebagai flare DNA HBV
selama kehamilan dan batas atas normal
[ 9 , 12 ] postpartum pada wanita peningkatan 2 log diamati pada 9%
(ULN; 19 U/L)
( Gambar 2 ). dengan CHB. IU / mL dalam pasien selama
atau setidaknya
Flare di HBV DNA DNA HBV dan kehamilan dan 4%
tiga kali nilai
didefinisikan sebagai ALT 10 kali ULN selama postpartum
Reaktivasi HBV dapat peningkatan minimal 2 baseline, mana
terjadi selma kehamilan (190 U/L).
dan periode postpartum. log 10 IU / mL. yang lebih tinggi.
 Flare pada ALT (99-2522 U/L) diamati pada 6% selama kehamilan dan 10%
dalam 3 bulan pertama persalinan.

Secara umum dilaporkan bahwa tingkat ALT meningkat selama trimester ketiga
akhir atau awal postpartum [ 20 ].

Dalam studi oleh Chang dkk. [ 19 ], sekitar 50% flare ALT diamati selama
trimester kedua atau sebelumnya.

Parameter klinis seperti DNA HBV, ALT, usia, HBeAg positif, gravida dan paritas tidak
diidentifikasi sebagai prediktor flare hepatitis dalam analisis univariat dan multivariat.
 Merupakan pendapat
penulis untuk
Pemantauan yang sering mempertimbangkan Jika seorang wanita yang
selama kehamilan dan memulai terapi jika memakai terapi antiviral
hingga 6 bulan Tidak ada konsensus tingkat ALT bertahan hamil, pertimbangan
pascapersalinan tentang penatalaksanaan setidaknya tiga kali yang cermat perlu dibuat
direkomendasikan HBV pada wanita hamil tingkat dasar atau jika tentang apakah akan
sehingga terapi antivirus dengan flare hepatitis. flare dikaitkan dengan beralih atau melanjutkan
dapat dimulai tepat tes fungsi hati yang terapi antiviral.
waktu. abnormal
( Gambar 2 ).
Dalam sebuah penelitian terhadap 400 wanita dengan HBV
terkait sirosis,
15% mengalami flare selama kehamilan dan risiko morbiditas
ibu dan kematian janin diperkirakan masing-masing 1,8% dan
5,2% [].

Dalam studi lain dari 12 pasien yang mengabaikan terapi

selama kehamilan, 8 pasien mengalami flare dan 6 pasien
mengalami peningkatan 5 kali lipat pada level enzim hati
[ 21 ].

Oleh karena itu, penting untuk melanjutkan terapi antiviral

pada pasien hamil dengan fibrosis hati stadium 3 sampai 4
lanjut ( Gambar 3 ).
pemantauan ketat selama kehamilan
dan pasca persalinan dini diperlukan,
karena flare ALT dan HBV dapat terjadi
baik pada wanita yang diobati maupun
yang tidak [19].

Sejumlah pedoman pengobatan

menyatakan bahwa menyusui bukan
merupakan kontraindikasi bagi pasien
yang menjalani terapi TDF. Nukleotida
oral termasuk TDF diketahui
diekskresikan dalam ASI dalam jumlah
rendah [ 22 ]. (hati”)
 Strategi untuk mencegah penularan HBV perinatal

Dianjurkan agar bayi yang

lahir dari ibu dengan CHB
Di daerah endemik, kejadian menerima dosis HBIG 0,5 mL
penularan vertikal HBV akibat secara intramuskular dan dosis
pajanan darah ibu pada saat pertama vaksin HBV dalam 12
persalinan tetap tinggi [ 23 ]. jam setelah lahir [ 26 ].

Sebelum era imunisasi pasif

dan aktif pascakelahiran,
angka penularan perinatal pada
wanita dengan HBeAg ( þ) dan
HBeAg (-) CHB masing-
masing adalah 70-90 dan 25%
[ 24 , 25 ].
 Kombinasi imunisasi pasif dan aktif
pascakelahiran mengurangi tingkat
penularan dari ibu ke anak dari 90
Pertimbangan lain untuk memulai
menjadi 10%. Namun demikian, laporan terapi antivirus termasuk
akumulatif bahwa, meskipun terdapat persalinan prematur yang
imunoprofilaksis, sekitar 10-30% bayi terancam, kontraksi uterus yang
yang lahir dari ibu dengan tingkat DNA berkepanjangan dan seorang anak
HBV lebih dari 1 juta kopi / ml atau
200.000 IU / ml masih tertular HBV
yang sebelumnya gagal
[ 27 ]. imunoprofilaksis [ 29 ].

Sekitar 85–90% bayi baru lahir yang

terinfeksi secara vertikal akan
mengembangkan CHB [ 28 ]. Oleh
karena itu, AASLD merekomendasikan
untuk memulai terapi antivirus untuk
wanita dengan DNA HBV> 200.000
IU / mL selama trimester ketiga
kehamilan untuk selanjutnya
mengurangi kemungkinan penularan
perinatal [ 8 , 9 ].
 Tingkat seropositif
HBV pada
kelompok Dia dkk. [ 32 ]
pengobatan dan mendeskripsikan
Lamivudine kelompok plasebo, Jika resistansi sebuah penelitian
telah digunakan bagaimanapun, terhadap 3TC yang melibatkan 94
tampak lebih tinggi berkembang, terapi ibu yang baru
untuk mencegah dibandingkan antiviral perlu didiagnosis CHB
penularan dengan penelitian dialihkan ke TDF pada trimester
perinatal. lain. [ 31 ]. pertama kehamilan

Sebuah uji klinis Ada kekhawatiran Telbivudine telah

terkontrol secara tentang profil terbukti efisien
acak melaporkan penghalang dalam mencegah
bahwa tingkat resistansi rendah penularan HBV
seropositif HBV lamivudine. perinatal pada
pada bayi lebih pasien hamil yang
rendah pada sangat viremik dan
kelompok HBeAg-positif.
lamivudinetreated
(18%) dibandingkan
dengan kelompok
plasebo (39%)
[ 30 ].
 Lamivudine dan
Dua puluh tujuh dan telbivudine ditoleransi
32 pasien masing- dengan baik pada ibu
masing diobati dengan kecuali untuk Sama halnya dengan
lamivudine dan peningkatan creatine 3TC, telbivudine juga
telbivudine, dan 35 kinase ringan pada dikaitkan dengan profil
tidak menerima kelompok yang diobati penghalang resistansi
pengobatan. dengan telbivudine. rendah.

Para penulis Telbivudine telah

melaporkan bahwa dilaporkan
penularan perinatal menyebabkan
pada minggu ke 28 peningkatan kreatin
pascapartum secara kinase dan miopati
signifikan lebih rendah pada pasien selektif
pada kelompok yang [ 30 ].
diobati ( P. ¼ 0,028).
Panci dkk. [ 29 ] mengevaluasi peran TDF dalam
mencegah penularan HBV pada ibu dengan viral load
tinggi.
Dalam penelitian tersebut, 200 wanita hamil dengan
HBeAg-positif dengan DNA HBV> 200.000 IU / mL
diacak dalam rasio 1: 1 baik untuk kelompok
pengobatan atau kontrol.
Pasien dalam kelompok pengobatan menerima TDF 300
mg setiap hari dari 30-32 minggu kehamilan sampai
minggu ke 4 pascapartum.
Pasien dalam kelompok kontrol diberikan perawatan
serupa dan kunjungan klinis yang sering tanpa terapi
antivirus.
Ibu di kedua, diikuti sampai minggu ke 28 pascapartum.
Semua bayi menerima dosis pertama vaksin
HBV dan hepatitis B immunoglobulin (HBIG)
segera setelah lahir.
Tingkat penularan dari ibu ke anak secara
signifikan lebih rendah pada kelompok yang
diobati dengan TDF dibandingkan pada
kelompok kontrol.
Dalam analisis niat-untuk-mengobati, P. ¼
0,007).
Dalam analisis per protokol, angka itu 0%
dengan TDF vs 7% tanpa pengobatan ( P. ¼
0,01).
Pada kelompok TDF dan kontrol, tingkat cacat
lahir rendah, masing-masing 2 dan 1% ( P. ¼
1.00)
 Saat ini, terapi antiviral
harus dipertimbangkan
Baru-baru ini, penelitian Ini memberikan petunjuk untuk wanita hamil
multisenter, double-blind bahwa pemberian vaksin dengan viral load tinggi
tentang TDF versus HBV lebih awal dalam 2- untuk mengurangi
plasebo di Thailand tidak 4 jam setelah kelahiran penularan perinatal
menunjukkan keunggulan mungkin penting untuk seperti yang
TDF dalam mencegah mencegah penularan direkomendasikan oleh
penularan perinatal [ 33 ]. HBV. pedoman AASLD.

Sebagai catatan, semua Namun, strategi vaksin

bayi dalam kedua ini perlu untuk divalidasi
kelompok menerima terutama untuk ibu
HBIG dan median waktu dengan DNA HBV> 8
vaksinasi HBV adalah log 10 IU / mL, dan
1,2 jam setelah lahir. kelayakannya dalam
berbagai pengaturan
klinis perlu ditentukan.
Pilihan terapi antivirus selama kehamilan
Mengingat peningkatan keamanan TAF pada kepadatan mineral tulang dan fungsi
ginjal,tampaknya TAF menjadi pilihan pengobatan alternatif yang menarik untuk wanita
hamil.

Sebelum TAF disetujui,
Entecavir dan TDF adalah terapi
lini depan untuk CHB.
Studi perkembangan janin embrio yang dilakukan pada tikus dan kelinci mengungkapkan
tidak ada bukti gangguan kesuburan atau kerusakan janin terkait TAF menurut evaluasi
praklinisnya
Studi yang sedang berlangsung dan lebih lanjut tentang TAF akan, diharapkan,
menetapkan profil keamanannya pada wanita hamil dan bayi baru lahir.

Risiko resistensi virus terrendah

(terapi berkelanjutan )
TAF
pelaporan sukarela Antiretroviral
Pregnancy Registry (APR) dengan

TD
800 kelahiran hidup, tidak ada
peningkatan kejadian anomali Kontraindikasi
kongenital yang terkait dengan
TDF [ 24 ]. (dalam kehamilan)
Penilitian 74 (bumil TDF) vs 64
(bumil non TDF)
dikaitkan dengan hilangnya
F Karsinogenik
signifikan (dalam

Entecavir
kepadatan mineral tulang bayi[ 35 ,
36 ]. penelitian hewan)
 Penatalaksanaan infeksi
HBV pada kehamilan
rumit, karena
kesejahteraan ibu dan
bayi perlu
dipertimbangkan.

Terlepas dari Dengan rencana

imunoprofilaksis, sekitar perawatan individual yang
10–30% bayi yang lahir cermat, kehamilan yang
dari ibu dengan tingkat sukses dengan keturunan
viremia tinggi masih yang sehat dapat dicapai
berisiko tertular infeksi untuk wanita dengan
HBV. CHB.
Kesimpulan

Pemberian vaksin Keputusan untuk

HBV dan HBIG yang memulai terapi antiviral
tepat waktu sangat tergantung pada tingkat
penting untuk keparahan penyakit hati
memutus rantai wanita dan juga risiko
penularan vertikal. penularan HBV perinatal.
Lanjutan kesimpulan....
Pedoman pengobatan saat ini merekomendasikan
untuk memulai terapi antiviral selama trimester
ketiga kehamilan untuk wanita dengan tingkat
DNA HBV lebih dari 200.000 IU / mL untuk
lebih mengurangi risiko penularan perinatal.

Karena pengaktifan kembali hepatitis B terkait

kehamilan dapat terjadi baik untuk wanita yang
diobati maupun yang tidak, pemantauan ketat
sangat penting selama kehamilan dan setidaknya
6 bulan setelah melahirkan.

TDF adalah pilihan yang lebih disukai untuk

indikasi ini
TERIMA KASIH