LAPORAN VK PAGI

Jumat 20, November 2020

Dokter Muda : Mondetus, Matheis, Lina

Jumlah pasien : 1 pasien

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2020
 Pasien 1
(Partus Spontan)

DPJP

dr. Jefferson Nelson Munthe, Sp.OG (K)

Nama Ny. A /34 tahun/479158/entrop /Swasta
Hari/Tanggal MRS : Jumat, 20/11-2020 Jam MRS : Pkl. 01:30 WIT 

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat 

RPS Pasien G5P4A0 datang dengan keluhan mules-mules yang di rasakan semakin sering dan bertambah kuat sejak 1 jam SMRS,
keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir (+), gerakan janin dirasakan aktif (+),
keluhan keluar air-air (-) , Keputihan saat hamil (-), gatal (-), bau (-).
Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-)
Sesak (-)

HPHT:  20-2-2020        TP:  27-11—2020 (UK 39 - 40 minggu)

R.Kontrol  ANC:   SpOG:1x (UK:24 minggu) (sorong)

R.Kontrol 
Kehamilan  ANC:   SpOG:1x (UK:24 minggu) (sorong)
Praktek bidan (UK: 36 minggu) (waena)
Kehamilan  Praktek bidan (UK: 36 minggu) (waena)
TT: 1x 
TT: 1x 
RPD Riwayat  HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)
RPD Riwayat  HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)
RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (+)(kakek), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)
RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (+)(kakek), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi Menarche umur 15 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid (-)
R. Menstruasi Menarche umur 15 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid (-)

R. Pernikahan Suami ke-I : Sudah bercerai (sempat hidup bersama 4 tahun )

R. Pernikahan Suami
Suami ke-2
ke-I :: Sudah
Sudah bercerai (sempat hidup
bercerai (sempat hidup bersama
bersama 54 tahun
tahun ))
Suami ke-3 : suami saat ini, sudah menikah sah (Hidup
Suami ke-2 : Sudah bercerai (sempat hidup bersama 5 tahunbersama
) 3 tahun )
Suami ke-3 : suami saat ini, sudah menikah sah (Hidup bersama 3 tahun )
Riw. Obs G5P4A0

Suami I :
I Rumah Sakit Kalimantan/ 2003/ spontan prematur /dokter/perempuan/1.900 gr/ 17 thn/ Hidup 

Suami II :
II Rumah Sakit Bogor/ 2016/ spontan/dokter/perempuan/2.800 gr/ 4 thn/ hidup
III Praktek bidan Depok/ 2017/ spontan/bidan/ laki-laki/ 3.800 gr/ 3 thn/ hidup

Suami III:
IV Rumah sakit tentara makasar/2019/ spontan/ dokter/perempuan/2.600 gr/1 thn 7bln/hdp

V Hamil Ini

R. KB : KB suntik 3 bln (3x) , selama 9 bln sebelum hamil ini.

Suami  : 25 tahun/SMP/Swasta

R. Sosek : Istri : 34 tahun/SMA/IRT

PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, 

BB: 58 kg, TB:152 cm 
TD = 170//110mmHg, N:81 x/m, RR:20 x/m, SB:36,5 C, SpO2: 99%
St. Gen : Conjuctiva Anemis : +/+ , udem - -
+ +
: TFU      : 33 cm
LA       : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala  2/5
DJJ      : 133x/m 
HIS      : 4x/10’/40”
TBBJ             : 3255 (Johnson-Toshack)
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan 

Portio : Tipis, lunak, arah axial
St. Obs Pembukaan :  4 cm
Ketuban      : (+) 
Presentase   : Belakang kepala, station (0), sutura sagitalis kiri anterior
CTG : Tidak dilakukan 
USG :  Dilakukan (tapi tidak membawa hasil)
Lab :
LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin  8,5 11.0 - 14.7 g/dL

Hematokrit 27,2 35.2-46.7 %

Leukosit  7,40 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit  302 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit  4,31 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

Protein urin negatif Negatif : tdk ada protein Mg/dL

dalam urin
+ 1 : 15-30 mg/dL
+2 : 100 mg/dL
+3 : 300 mg/dL

Diagnosa : G5P4A0 Parturien aterm Kala I fase aktif  + HDK + Anemia 

Penatalaksanaan : Lapor dr.Sp.OG :
Rencana persalinan pervaginam
Observasi kemajuan persalinan /3 jam 
Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
Observasi KU dan TTV / 1 jam 
IVFD RL 20 tpm
Dopamet 3x 500 mg (po)
Nifedipin 3 x 10 mg (po)
Sulfas Ferosus 1x1 Tab (Po) 
05:30 WIT ± 4 jam kemudian

S : Mules- mules, gerakan janin aktif

O Keadaan  umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 150/90 mmHg,  N: 89x/m,  RR: 20x/m, SB : 36,5C, SpO2: 99%

Status Generalis: Conjuctiva Anemis:+/+ , edema ekstremitas bawah (+/+)

St. Obs LJ      : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, presentasi kepala 2/5

DJJ     : 132x/m dpm                     
HIS              : 4x/10’/45”
V/V              : Tidak ada kelainan
Pembukaan  :  5 cm
Ketuban        : (+)
Presentasi      : Belakang Kepala, Stasion +1, UUK kiri anterior

 A  : G2P1A0 Parturien Aterm Pemanjangan Kala I Fase Aktif + HDK + Anemia 

P : Lapor dokter Sp.OG :

- Dokter akan visit
Rencana persalinan pervaginam
Observasi kemajuan persalinan /1 jam
Observasi DJJ dan HIS /30 menit
Observasi KU dan TTV /1 jam
IVFD RL 20 tpm
Dopamet 3x 500 mg (po)
Nifedipin 3 x 10 mg (po)
Sulfas Ferosus 1x1 Tab (Po) 
08: 30 WIT ± 3 jam kemudian

S : Mules- mules yang di rasakan semakin sering dan bertambah kuat disertai rasa ingin meneran

O Keadaan  umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 150/90 mmHg,  N: 80x/m,  RR: 21x/m, SB : 36,5, SpO2: 99%

Status Generalis: Conjuctiva Anemis:+/+ , edema ekstremitas bawah (+/+)

St. Obs LJ      : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, presentasi kepala 1/5

DJJ     : 150x/m dpm                     
HIS              : 5x/10’/45”
V/V              : Tidak ada kelainan
Pembukaan  :  10 cm
Ketuban        : (+)
Presentasi      : Belakang Kepala, Stasion +5, UUK kiri anterior

 A  : G2P1A0 Parturien Aterm PK II + HDK + Anemia 

P : Dokter Sp.OG visit :

- Dilakukan amniotomi  kesan ketuban cukup, warna jernih
- Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS
- Observasi DJJ dan HIS / 5 menit
- Observasi KU dan TTV /30 ment
- Dopamed 3 x 500 mg
- Nifedipine 3 x 10 mg
Partograf
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir
sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal sehingga
berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu
dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan bahu
depan dan belakang, dan kemudian seluruh
lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan
trokanter depan dan belakang, kemudian
seluruh tungkai
 Jam 08.45 WIT Lahir bayi Laki-laki, BB
3300g, PB 46 cm, AS menit 1:7; AS menit
ke-5:8
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
 Jam 10.50 WIT lahir spontan plasenta
lengkap
 Dilakukan massase fundus uteri,
kontraksi baik
 Perineum utuh
 Perdarahan kala III-IV ± 200 cc
10:30 wit ± 2 jam kemudian (Post partum)

S : BAK spontan, perdarahan tidak aktif , payudara: puting susu menonjol

O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD : 140/80 mmHg; N : 90 x/m ; R:21 x/m ; SB :36,7℃ ; SpO2: 98%

Pemeriksaan Obstetri
TFU           : 2 jari di bawah pusat

V/V            : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif 

 A  : P5A0 Partus Maturus Spontan +  HDK + Anemia 

P : Edukasi IMD
Edukasi KB
Evaluasi KU dan TTV
Dopamed 3 x 500 mg
Nifedipine 3 x10 mg
Sulfas Ferosus 1x1 tab (PO)